下面是范文网小编收集的外伤承诺书3篇 医院外伤承诺书怎么填，供大家阅读。
外伤承诺书1
为保障参合患者的正当权益，杜绝骗取新农合补偿资金现象地发生，明确违法行为的法律责任，根据相关政策规定，签订本承诺书，本承诺书作为意外伤害（不属于交通事故、工伤、打架斗殴等情况）办理新农合补偿时，确认无第三方责任人的书面承诺，按照新农合政策规定，对以下条款进行确认承诺：
一 、本人通过学习新农合政策，知晓新农合意外伤害有第三方责任人不予补偿的相关规定。
二、本人或委托人保证所提供的意外伤害证明资料（不属于交通事故、工伤、打架斗殴等情况）真实合法有效。
三、本人所发生的意外伤害责任，如有虚假，愿意承担一切法律后果。
四、本承诺书由本人委托代理人 全权代理签订，所做出的承诺和本人的意愿完全一致。
五、代理人对委托人的无第三方责任人书面承诺书，愿承担连带责任。
患者（代理人）签名：
年 月 日
外伤承诺书2
患者姓名 身份证号码 社保编码： 联系电话： 外伤发生的时间、地点、原因： 请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：
一、是否有责任方 （ ）
二、是否对赔偿事宜进行协商 （ ）
三、是否得到相应赔偿 （ ）
四、是否在工作时间发生外伤 （ ）
五、是否在工作场所内发生外伤 （ ）
六、是否因工作原因受到伤害 （ ）
现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚
作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。
承诺人签字： 年 月 日
外伤承诺书3
患者姓名身份证号码社保编码：xxx：外伤发生的时间、地点、原因：请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：
一、是否有责任方（）
二、是否对赔偿事宜进行协商（）
三、是否得到相应赔偿（）
四、是否在工作时间发生外伤（）
五、是否在工作场所内发生外伤（）
六、是否因工作原因受到伤害（）
现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。
承诺人签字：
年月日
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