下面是范文网小编收集的工伤赔偿免责协议书范本范文3篇(工伤赔偿免责协议书范本范文怎么写)，供大家参考。
工伤赔偿免责协议书范本范文1
甲方(用人单位)：
乙方(工人)： ，男， 岁，身份证号：
乙方于 年 月 日在吉利区施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费 ，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币5000元(大写：伍仟元整)，由甲方在协议双方签时一次性付完。
3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签后即发生法律效力。
6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方(负责人)签： 乙方签：
日期： 日期：
工伤赔偿免责协议书范本范文2
甲方(用人单位)：
乙方(工人)： ，男， 岁，身份证号：
乙方于 年 月 日在xx区施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费 ，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币5000元(大写：伍仟元整)，由甲方在协议双方签时一次性付完。
3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签后即发生法律效力。
6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方(负责人)签： 乙方签：
日期： 日期：
工伤赔偿免责协议书范本范文3
甲方：
乙方：，身份证号：.
月日，乙方在工作中受伤。现甲乙双方在平等、自愿的基础上协商一致，达成以下协议：
一、一次性解决甲乙双方之间的劳动关系、社会保险购买和工伤赔偿等事宜。从本协议签订之日起，终止甲乙双方之间的劳动关系。除本协议中约定的内容外，甲乙双方再无其他任何纠葛，乙方不能以任何理由、任何方式向甲方主张权利或要求赔偿。
二、乙方受伤后用去医疗费、护理费、交通费、营养费等共计人民币元，均已由甲方支付，且甲方在乙方受伤后每月给乙方支付了工资人民币元(共个月，合计：元)。
在甲方已经支付的费用的基础上，甲方再赔偿给乙方医疗费、后续治疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金、社会保险单位应缴纳部分、经济补偿金等所有费用共计人民币万元正（大写：万元正）。无论以后评残的结果如何，甲方均只按此赔偿，乙方不得再要求甲方赔偿。
三、因甲方出资为所有的员工都购买了商业保险以减轻未购买工伤保险的赔付压力，故乙方受伤的商业保险赔付归甲方所有，并且乙方应该配合甲方进行保险理赔。
四、甲方赔偿给乙方的人民币万元分次支付。本协议签定后当日，甲方付给乙方人民币万元正（大写：万元正），剩余部份个月内付清。
五、本协议签定后，如有违约，则由违约方向守约方支付违约金元（大写：正）。
六、本协议自双方签章后生效。
七、本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。
甲方：乙方：
时间：时间：
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