下面是范文网小编分享的完善质量考核体系加强医疗质量管理3篇 有医疗质量管理的考核体系和管理流程，欢迎参阅。
完善质量考核体系加强医疗质量管理1
医疗质量管理组织体系
医疗质量管理组织体系由院医疗质量管理等专业管理委员会、质量管理职能部门及科室质量控制小组三级管理网络构成。
（一）院医疗质量管理委员会
1、组织：
院医疗质量管理委员会以院领导为核心，由相关职能部门负责人和临床、医技科室主任组成。院长是医院质量管理第一责任人。
2、职能和工作制度：
⑴制定医疗护理质量检查标准。
⑵对医疗护理质量管理进行监督检查评价。
⑶定期召开会议。
⑷检查医疗护理质量情况和制定改进措施。
（二）质量管理职能部门
质量管理职能部门在《安徽省三级综合医院评审标准2010版》和卫生部《医院管理评价指南（2008版）》指导下开展工作。坚持以提高人员素质为基础，以控制病例单元环节质量为重点，以终末质量信息反馈为导向，持续改进医疗服务质量；质量管理职能部门始终以环节质量督查为工作重点。
（三）科室质量控制小组
1、组织：
科室设立质量控制小组，由行政科主任(副主任)任组长，住院总医师(科秘书)、护士长等几人(质控医师、护士)为成员。科主任为科室质量管理第一责任人。
2、科室质量控制小组职能：
⑴研究、制定科室医疗质量管理有关规章制度，修订各项质量标准。⑵教育、监督、检查各项规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。⑶定期收集汇总质量管理有关资料，进行分析研究，并向院医疗质量管理委员会、质量管理职能部门汇报和反馈有关质量管理工作情况。
3、质控医师、护士职责：
⑴负责本科室的医疗质量控制工作。
⑵针对本科室病种特点、病人需求、重点环节，制定加强医疗质量管理的工作制度。
⑶在科主任的领导下督促本科室人员，认真执行诊疗技术操作规范和各项医疗管理制度，严防差错事故。
⑷在科主任的领导下开展科室质量管理教育，提高各级医师管理的自觉性。⑸负责落实科室各项任务，负责检查科室的医疗质量，对院质量检查的反馈信息及时做出改进措施，通报本科室质量整体情况。
⑹根据医院及省卫生厅的医疗护理质量督查安排，做好各项医疗质量的自测自评工作，不定期检查全科医务人员履行工作职责的情况，及时发现医疗隐患，做好各种检查的接待及准备工作。
完善质量考核体系加强医疗质量管理2
青岛市精神卫生中心
医疗质量管理控制方案、考核体系及管理流程
医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
一、指导思想
（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）、强化十三项医疗核心制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系
全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）、医院医疗质量管理委员会
医院医疗质量管理委员会由院领导、医疗护理部负责人和科主任组成，业务院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗护理部作为医疗质量控制常设的办事机构。其职责分述如下：
1、医疗质量管理委员会职责
（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。
（2）审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
（5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会义审议。
2、医疗护理部职责
（1）、医疗护理部接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。
（6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。
（二）、科室医疗质量控制小组职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：
（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和科室质控人员组成。
（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
（3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
（三）、医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下： 1．门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。
（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。
（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.请科主任会诊b.收住院；c.患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。2．病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，急诊病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。未完成的病程录中注明原因。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，全愈者主治医师审签，好转、未愈者需科主任批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3．病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
（7）根据抗菌素的合理使用原则正确分级使用抗生素和专科用药。
（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4．病房主任（副主任）医师
（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房1次。
（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。
（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊。
（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。5．医患沟通
各级医师在诊疗过程中要增强自律和维权意识，重视患者知情同意权、知情选择权，在医疗服务过程中落实谈话、签字、记录、报告、实物保存等有关工作制度。
三、考核内容
全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：
（一）门诊医疗
1、挂号、分诊 咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。分诊护士：
①对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。②加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。
④复查再分诊，保证患者专科专治。
2、首诊医师：
（l）、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b． 建议专科门诊就诊。c．收住院。（2）、第二次就诊仍未明确诊断或治疗无效者：
①原接诊医师应：a.应提请上级医师会诊，b.建议专科就诊；c.收住院。
②新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。
（3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.请科主任会诊 b.收住院，患者拒绝住院应履行签字手续。
（二）、病房医疗： l、24小时内
（1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。
（2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。（3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。
（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。
2、入院三天内
（1）、确诊者按诊疗常规进行。
（2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。
3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，可请市一院专家会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。
4、治疗措施
（1）药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案；④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。（2）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。
5、转归：
（1）、治愈——出院，专科门诊随访。（2）、好转——专科门诊随访。
（3）、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。（4）、死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。
（三）出院
1、治愈者由主治医师审批出院。
2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。
3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。
4、管床医师必须在患者出院时出具“出院小结”。(四)病案归档
凡出院病历应于患者出院后5个工作日完成，未完成者有病案室统计，上报医务科。
注：
1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊等。
2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。
3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务处；对特殊、紧急抢救病人须电话报告院部；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务处。
四、考核方法和奖惩制度
1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计；基础质量由医务处、护理部职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控小组对正在诊疗过程中的“活病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1-2次；终未质量主要由科室质控人员、病案室负责考评。
2．分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按合格（√）、轻度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。具体评分要求如下：
1.病房医疗质量监控量化考核的满分为80分，如检查的各项所得总分大于64分为合格。
2.各质控点（考核中每单项）检查实得分数占应得分数的百分数≥80％者为合格，70％～79％为轻度缺陷，60％～69％为中度缺陷，< 60％为重度缺陷。
3、质控小组每月对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，与科室考核分值与科室绩效工资挂钩。
4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。
5.无门诊病历、不合格处方（低于考核分值5分）和未在规定时间完成住院病历的按医院规定处罚到责任人。
完善质量考核体系加强医疗质量管理3
关于调整充实医疗质量与安全管理委员会等医疗质量管理体系成员的通知
各科（股）室：
因人事变动及医院发展需要，为促进医疗质量，防范医疗风险，经医院研究决定，予调整、充实医院医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等医疗质量责任体系成员（见附件），请相互知照。
海丰县中医医院 2012年7月8日
附件一：
海丰县中医院 主任委员：李美瑜 医疗质量与安全管理委员会
副主任委员：陈鸿真（常务）刘小雄 唐坚民
委 员：林焕城 黄世忠 陈海燕 彭峻峰 吴永青 马广辉
唐洪波 马泽舜 曾春雨 柯 青 吴登帆 曾启平 施碧玲 蔡君林 黄宇民
海丰县中医医院医疗质量与安全管理委员会工作职责：
1、负责全院的医疗质量、护理质量、院感、药事、医技、输血、病案质量等工作。
2、负责对医疗质量管理和人员进行质量教育和培训工作，不断提高全院员工质量意识，树立质量第一的观念。
3、制定医院质量管理标准及质量控制评价体系并组织实施。制定有关质量管理制度，进行质量考核和奖惩。
4、根据医院发展情况，调整和修订医疗服务质量管理与质量控制评价体系，保证医疗服务质量得到持续改进。
5、负责组织和实施医疗、医技、药事、护理、输血、病案、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。
6、协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量管理小组开展活动局。负责督促检查各科室、各部门的质量管理工作。
7、负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，判定缺陷的性质，制定改进或控制措施。组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。
8、做好医疗服务质量分析，为院领导决策提供参考；学习国内外先进管理经验，不断提升医疗质量管理水平。组织医护人员进行业务学习、“三基”培训考核。对开展新技术、新项目进行审核并按规定上报。
9、每季度召开一次委员会工作会议，讨论和审定医疗质量、护理质量、院感、药事、医技质量管理中存在的问题，提出并落实整改措施，特殊情况可随时召开会议。
10、委员会主任全面负责委员会各项工作，副主任协助主任做好委员 会相关工作，秘书在委员会主任的领导下负责开展委员会的日常工作，组织筹备委员会会议并负责会议的记录和会议文件的保管。海丰县中医医院各临床科室医疗质量管理小组工作职责：
1、科室质量管理小组在科主任领导下负责本科室的质量管理教育和培训；
2、负责执行、落实各项与医疗、医技、药事、护理、输血、病案、院感质量有关的规章制度，对执行情况进行监督和检查，包括自查自纠、病历评审、纠纷事故报告处理及整改措施，并有记录；
3、持续落实核心制度，常抓不懈；
4、按照医疗、医技、药事、护理、输血、病案、院感质控要求，严格本科室的质量控制工作，遵守合理用药原则，每月至少应有1次质量控制活动，对医疗质量中存在的缺陷，应有改进措施并及时纠正；
5、加强医疗技术准入管理，规范开展新技术，手术按理要严格执行手术分级授权管理制度，严格围手术期相关的讨论、安全核查制度，保障医疗安全，稳步提高医疗水平。
各科（股）室 医疗质量控制小组
急诊科
组长：吴登帆
成员：陈文辉、余汉荣、谢俊峰 骨伤科（骨一区）
组长：马泽舜
成员：马宝珠、赖军哲、林坚真 外
科（骨二区）
组长：柯青
成员：陈曦、蔡乙助、王开君 手术室
组长：施碧玲
成员：陈丽红、袁德青、内
科
组长：曾春雨
成员：黎文萍、吴瑞珉 针灸推拿科
组长：蔡君林
成员：吕凤莲、卓瑞荣 门诊部
组长：黄宇民
成员：黄智兼、林剑鸿 医技科
组长：曾启平
成员：蔡梦辉、唐洪波 检验科
组长：吴永青
成员：黎秋娟、王晓华
一、各科（股）室医疗质量控制小组工作制度
1）科室主任为医疗质量管理工作第一责任人，质控小组在科主任领导下负责本科室质量管理各项工作，制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。
2）组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任制、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。3）按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。
4）根据医院《医疗质量考核管理办法》对本科室的医疗质量进行自查考核，发现问题及时处理，并按考核办法进行奖惩。
5）每月召开一次医疗安全分析会，对典型病例进行回顾性分析，吸取经验教训，落实各项预防措施，抓好医疗缺陷的防范工作，防止医疗事故的发生。科室质控小组至少每月活动一次，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录。
二、各科（股）室医疗质量控制小组工作职责
1、科室质量管理小组在科主任领导下负责本科室的质量管理教育和培训；
2、负责执行、落实各项与医疗、护理质量有关的规章制度，对执行情况进行监督和检查，包括自查自纠、病历评审、纠纷事故报告处理及整改措施，并有记录；
3、持续落实核心制度，常抓不懈；
4、按照院感、医疗质控要求，严格本科室的质量控制工作，遵守合理用药原则，每月至少应有1次质量控制活动，对医疗质量中存在的缺陷，应有改进措施并及时纠正；
5、加强医疗技术准入管理，规范开展新技术，手术按理要严格执行手术分级授权管理制度，严格围手术期相关的讨论、安全核查制度，保障医疗安全，稳步提高医疗水平。附件二：
海丰县中医医院
药事管理与药物治疗学委员会
1.药事管理与药物治疗学委员会成员如下：
主任委员：李美瑜
副主任委员：唐坚民（常务）、陈鸿真、刘小雄
委
员：彭峻峰、陈海燕、郭务民、林焕城、柯
青
马泽舜、曾春雨、吴登帆、蔡君林、马广辉 委员会下设下设抗菌药物管理小组、临床用药管理小组、新药引进管理小组。（1）抗菌药物管理小组 组 长： 陈鸿真 副组长：彭峻峰、林焕城
成员： 庄科雄、柯青、马泽舜、余秋霞、吴登帆、陈文辉
曾春雨、黎文萍、马广辉、蔡君林、吕风莲、袁德青
抗菌药物管理小组工作制度与职责：
1、在医院药事管理委员会的领导下，认真贯彻执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《国家处方集》等抗菌药物管理相关的法律、法规、规章和本院有关工作制度及规范。
2、根据有关规定制定本院抗菌药物管理制度，并监督实施。
3、根据《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种，制定本院抗菌药物供应目录，并监督实施。
4、制定本院抗菌药物临床应用相关技术性文件，并监督实施。
5、对抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。
6、负责对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范的培训工作，定期考核工作。
7、负责组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育工作。（2）临床用药管理小组
组 长：陈鸿真 副组长：彭峻峰、林焕城
成 员：庄科雄、柯 青、陈海燕、郭务民、黄世忠 马泽舜、吴登帆、蔡君林、马广辉、曾春雨 临床用药管理小组工作制度与职责：
1.在临床使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程中，以合理用药为终结目的。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。2.临床用药管理小组根据国家规定的《基本药品目录》、《国家基本医疗保险药品目录》制定医院《处方集》和《医院药品供应目录》，监督药学部门在《医院药品供应目录》内组织有效的供应。
3.制定抗菌药物、麻醉药、《医院药品供应目录》外药品等相关的处方权限制的规定和审批办法。
4.监督临床诊疗中，医生要制定用药方案的合理性，超药品使用说明范围用药的分析记录。使用自费、乙类药品及扩展用药患方的知情同意情况。
5.制定有处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。
6.制定有药物治疗医嘱书写规范与查对制度。医师、护士、药师应知晓这些规范与管理流程，并切实执行。
7.制定病区急救、备用基数药品管理制度，监督病区药品的管理，确保需要时急诊用药。
（1）各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学 6 相关人员根据临床需要协商确定。
（2）各病区常备药品表经病区护士长签字确认后，送药剂科备案。
（3）病区药品管理人员应定期（每月）查看病区所备有效期药品，在有效期3 个月前返病区药房调换新批号。
（4）确保临床科室在夜间、节假日应急药品供应的途径。8.制定药品不良反应监测报告制度
（1）护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药物不良反应，应立即报告病人的主管医生，并报告医务科及药剂科，并填写ADR报告表备案。
（2）药师应即时（至少报告的当日）前往调查，与临床医师沟通，降低病人用药风险，分析因果，完善填写“药物不良反应报告表”，并按规定程序上报。
（3）临床医师在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。
（4）临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知医务科。
（5）医务科及药剂科有责任将本院发生药品不良反应及时通报全院临床医师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。
9.建立（包括定义、用标准格式进行登记、报告和分析）的用药错误监测报告制度。通过了解院内外发生的用药错误类型来预防用药错误，改进用药环节和培训员工（药师、医师、护师）用于预防此类错误。从制度上、管理上查找原因，总结经验、吸取教训、改进工作。
10.建立药品召回制度。将发生、发现或高度怀疑药品质量与药事工作质量的问题、事件可能影响病人安全与诊疗质量时，按照既定的原则、程序和方法，收回药品。召回的药品由药库专人妥善保管，不得再流入药房。11.实施用药动态分析制度。每月定期向医院药事委员会提交医院药品消耗及用药结构情况，从数量和金额两方面进行统计分析，及时发现及报 7 告药品使用中的异常流向，由药剂科提供给院领导决策。
12.严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要标准。
（3）药物安全管理小组
组 长：唐坚民 副组长：彭峻峰、林焕城
成 员：庄科雄、柯 青、陈海燕、柯 青、马泽舜、吴登帆、曾春雨、蔡君林、马广辉、李务平 药物安全管理小组工作制度与职责：
1.认真贯彻与监督执行国家有关药品质量与安全的法律、法规和行政规章。
2.监督药品入库、储备、保管、调配发放和淘汰更新工作，加强药品质量与安全的日常管理工作，确保患者用药安全有效。
3.组织药师每月对处方和用药医嘱进行点评，开展临床药学工作、进行合理用药分析，加强药品不良反应监测工作。指导质控药师对自己所联系科室存储药品质量与安全的监督管理和检查。
4.负责对科室或部门员工进行药品质量与安全管理方面的教育或培训。
5.药物安全管理小组负责抽查、检查在库药品，确保药品质量安全。
6.药物安全管理小组成员负责药品质量事故或质量投诉的调查、处理及报告。对质量不合格药品的审核及处理过程实施监督。
7.药物安全管理小组的指定人员，负责每月处方评价工作的落实和管理工作。
8.对临床发生的药品不良反应事件，药物安全管理小组督促临床填写《药品不良反应/事件报告表》，协助科室人员填写《药品不良反应/事件报告表》，并完成每月《医院药品可疑不良反应/事件零报 8 告表》的报告工作。
9.药物安全管理小组成员负责参与医院组织的全院药品质量与安全检查工作，在工作中发现问题认真总结并如实汇报。
（4）新药引进管理小组工作制度与职责
组 长：李美瑜
副组长：唐坚民（常务）、陈鸿真、刘小雄
委
员：彭峻峰、陈海燕、郭务民、林焕城、柯
青
马泽舜、曾春雨、吴登帆、蔡君林、马广辉 1.在药事管理委员会领导下，药剂科主任应积极的汇报临床新药申请情况与药剂科对申请引进药品评估情况，并提交药事管理委员会进行讨论。
2.应该认真学习，掌握国内外新药的发展的动向，积极收集、分类、整理新药情报资料；
3.积极参与各科室主任在新药申请与药品淘汰的讨论及新药在试用期间相关各科对该药品的疗效的评估；
4.积极反映和监测新药在临床试用期间的不良反应发生情况，并上报；
5.应及时与药事管理委员会领导下，积极组织、指导和协调新药引进和药品淘汰的工作；
6.应自觉遵守相关的法律法规和新药引进管理制度，廉洁自律，严禁收受药品回扣，收到的礼品应及时上缴。附件三： 海丰县中医医院
医院感染管理委员会
主任委员：陈鸿真
副主任委员：陈海燕、林焕城、黄世忠
委员：彭峻峰、柯 青、马泽舜、吴登帆、曾春雨、陈 曦、余秋霞吕凤莲、蔡君林、吴永青、曾启平、马泽生、黎文萍
（一）工作制度
（1）为了规范本院医护人员的操作程序，严格执行医疗和护理系列的规章制度，特成立医院感染管理委员会。
（2）委员会在分管业务副院长领导下开展工作，由院感染管理小组成员及部分医疗护理业务骨干组成。
（3）除了科室日常业务工作外，委员会定期组织实施并开展检查、督导工作。
（4）委员会采取现场自查与他查，总结与分析、批评与表扬、惩罚与鼓励相结合的工作方式。
（5）医院感染管理委员会每半年召开一次全体成员会议，根据需要可临时变更。
（6）医院感染管理委员会对科室报告的医院感染，应当及时调查处理。
（7）医院感染管理委员会议研究讨论的决议由医院感染管理办公室落实执行。1.工作职责
（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染标准并监督实施。（2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本实施和工作流程进行审查并提出意见。（3）研究并确定本院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
（4）研究并确定本院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门，人员在预防和控制 医院感染工作中的责任。
（5）研究并制定本院发生医院感染爆发及出现不明原因的传染疾病或特殊病原体感染病例等事件的控制预案。
（6）建立会议制度，定期研究，协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
（7）根据本院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。
（8）负责研究解决其他有关医院感染管理的重要事宜。
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