下面是范文网小编整理的安全责任保证书范文9篇(怎样写安全保证责任书)，供大家赏析。
安全责任保证书范文1
安全工作是施工现场的重中之重，对安全的懈怠就等于对生命的轻视，安全工作要从我做起，从小事做起，在以后的.工作中自愿接受公司管理并郑重承诺严格履行以下职责和义务：
一、严格遵守《施工现场管理规定》及公司各项安全，自愿接受公司、施工现场等各级安全教育和业务技能培训，努力提高自身安全意识及工作业务技术水平。
二、熟悉本岗位安全操作规程，掌握岗位安全技能，理解岗位存在的危险性并会采取预防措施和应急方法。工作中认真按照安全规范要求进行操作，做到不违章、不蛮干、不冒险作业。
三、进入施工现场自觉佩戴安全帽，高空作业紧系安全带作业时规范佩戴防护用品，当现场无防护用品时，本人会立即向施工负责人反映并拒绝施工。
四、保证不在施工现场吸烟，吸烟时必须处在“固定吸烟区”。
五、保证不在施工现场焚烧垃圾或其它明火作业。
六、保证班前、班中不参与饮酒
七、坚守个人工作岗位，工作中不擅离职守、不玩忽懈怠、不麻痹大意、不消极怠工、不顶撞领导、不滋事闹事。
八、当现场发现生产安全事故时应及时向施工负责人报告并积极参与事故应急救援工作，在救援中服从现场管理人员的指挥。
九、积极服从公司的安排与调度，不得以任何理由推托或拒绝。
十、未经批准，不将公司或公司关联企业涉及安全、保密性的物品直接带进或带出施工现场。
十一、未经批准，保证不私自以各种形式变卖、倒卖现场物资材料。
十二、对公司管理存有疑问或意见时通过正确渠道向上反映，不故意挑拨同事之间关系，不恶意散播或私下议论不利于公司管理的消极言论。
基建环保科
保证人：__________
___年___月___日
安全责任保证书范文2
酒店保安安全责任承诺书：保安部是酒店的安全保卫部门，是负责酒店安全保卫工作的职能部门。保安部员工主要负责酒店的安全保卫工作，维护酒店内部治安秩序，保障酒店及其人员的财产和人身安全。酒店的安全工作，同酒店的命运息息相关，因此，为明确保安部员工的责任，特制定本消防安全责任书。
1、认真做好交接班记录，并办好交接班手续 。否则，发生的.一切责任事故，均由两班员工及部门相关负责人负责。
2、严格物品出入及放行手续。若因大门岗、监控岗把关不严造成物品流失，所流失物品由财务部评估其价值，由大门岗、监控岗保安员及部门相关负责人承担赔偿责任。
3、夜间留宿客人车辆，由于保安员没有认真履行"车场车辆车号抄号表"且未认真巡查而造成车辆被盗或人为破坏，责任由当值保安及部门相关负责人负责。
4、坚守岗位，不私自离岗、窜岗，时常巡视，检查责任区域，及时发现不安全隐患。若由于私自离岗、窜岗及巡查责任区域不认真、不彻底而发生抢劫、盗窃、火灾等，一切责任由当值该岗保安员及相关负责人负责。
5、消防控制中心保安员应每天检查酒店消防设备正常运转情况。发现不能正常运转或异常的消防设施、设备应及时书面报告部门负责人。
6、巡逻保安员，若不能按规定对酒店仔细彻底巡查，不按规定巡查而发生盗窃、凶杀、火灾等事故，巡查保安员负玩忽职守责任。
7、酒店发生盗情或火情，保安员接警后而没有及时赶到现场，导致事故事态扩大，当值保安员、接警保安员及相关负责人对此次事故负责。
8、保安部负责人制订酒店长、短期消防、安全培训制度，制定酒店长、短期消防、安全检查制度，若因没制定以上制度造成安全事故，部门负责人承担主要责任。
9、部门负责人需对酒店每位新入职的员工进行消防安全培训，严禁培训不合格的员工上岗。10、部门负责人按总经理指示监督各部门对《限期整改通知书》的执行情况，把整改结果及时汇报总经理，并按总经理指示对隐患部门及部位进行整改。
11、部门负责人应按酒店各项规章制度严格要求、规范保安部各位员工。杜绝无组织、无纪律情况发生。
安全责任保证书范文3
我因 暑假需要留校居住在学生宿舍，保证在居住期间做到以下几条：
1、自觉接受并服从学校有关部门的监督和检查，按学校指定的房间床位入住。保证离校 前将假期所需物品一次性拿出，整个封楼期间不再回原宿舍。
2、暑假期间进宿舍楼，保证按规定刷卡进出宿舍楼。不私自转借校园卡。
3、假期留住期间严格遵守宿舍管理规定，服从管理。晚上熄灯前保证按时回舍，不经学 工办批准，保证不出现夜不归宿现象。
4、自觉遵守学生宿舍安全规定，不在宿舍保存和使用违章电器和易燃易爆物品;不在宿 舍楼内使用明火;不在宿舍楼内吸烟，不在宿舍楼内饮酒和保存酒瓶。
5、在暑假留校期间不与社会上的不法分子交往，不私自引校外人员到学校，出入大门自 觉接受值班人员或保安人员的检查。
6、回家或返校途中，遵守交通规则，防范非法侵害和交通事故。
7、在暑假留校期间，因本人不能遵守学校有关规定而发生的`安全事故，一切后果由我个 人负责，与学校无关。
8、如本人在暑假留校期间，违反学校有关规定，可随时取消我假期留校住宿的资格，我 保证按要求时间离开学校。
9、留校期间，因本人不能遵守学校有关规定而发生的安全事故，一切后果由我个人负责， 与学校无关。 上述保证，敬请老师监督。
保证人签名：
班主任签名：
学工办主任签名：
20 年 月 日
安全责任保证书范文4
为了保证幼儿园工作的正常进行，提醒岗位人员尽到自己的职责，特与园长签订此责任书：
一、每天上班时检查食堂线路、电器、煤气用具是否正常，发现问题及时汇报或检修(班长是第一责任人)。
二、正确使用各种电器、煤气用具。违反操作程序，责任自负。
三、采购员不买变质食品，如采购的食品有问题，采购员是第一责任人。
四、加工菜类，要洗净，炒透炒熟；加工面食要蒸熟蒸透(谁做谁是第一责任人)。
五、水果用盐水至少浸泡半小时，冲洗干净按量发放到班内(当天值班人员是第一责任人)。
六、禁止无关人员进入食堂(班长是第一责任人)。
七、夏天提前半小时、春秋冬季提前十五分钟做好饭菜(如出现烫伤幼儿，谁做谁是第一责任人。
八、上班时间坚守岗位，用完电器或煤气灶及时关闭(谁使用谁是第一责任人)。
九、值班人员，下班时做好《安全检查》中规定的内容，并做好记录。
十、贵重物品、人民币不放在办公室。否则，责任自负。
十一、值班人员，每餐的.伙食保证24小时留样。否则，承担相应的责任。
炊事员签字：
园长签字：
新启智幼儿园
20xx年 月 日
安全责任保证书范文5
根据学校安全管理的各项规定，为明确安全管理工作目标，落实安全管理责任，确保我校后勤管理工作安全、稳定、和谐、有序地进行，特向学校总务处递交《消防器材安全检查责任保证书》。
安全工作管理职责：
1、认真贯彻、执行国家有关安全管理法律、法规，切实履行法律赋予的安全管理职责。
2、定期和不定期地对所负责的.校舍消防设施进行安全检查，予以报告。
安全工作管理目标：
认真履行自己的职责，做好校舍消防设施的安全检查，及时回报，杜绝一切消防安全隐患。
安全工作管理措施：
1、检查灭火器压力表示数，要做好记载，及时向总务处报告。
2、检查消火栓管道、消防喷枪、警报击碎玻璃存在情况、外玻璃好坏情况。
3、检查吸顶灯好坏。
4、检查路灯开关。
5、检查楼梯上下踏步镶边铜条好坏。
6、每周一上午集中检查负责区域的消防设施，于周一及时交送总务处(学校开例会之日于当晚会场上交，不开会之日于当日下午送交)。总务处于周一上午不定期进行消防安全抽查，若发现各层次消防安全员所填内容与实际不符，追究相关人员责任。平时发现情况，及时上报。
本责任保证书经责任人签字后生效，总务处、责任人各执一份。
附：责任人的职责区域楼 层 (东、西)侧总务处
责任人负责人(签字)： (签字)：
安全责任保证书范文6
我们将于冬季期间进行一系列的冬季出行以及相关的冬季娱乐活动，为了避免不要的误会和户外运动安全的特殊性，现在将列出我们的安全承诺以及免责声明，以及相关的付费注意事项。希望您能配合我们的工作，为孩子营造一个良好的活动氛围，提供坚实的人身保障。
一、安全承诺：
1、安全第一，出游人员必须听从组织方的统一安排。
2、旅行时不可擅自行脱队，如有特殊情况，应告知带队老师，助手或者其他相关人员，在其陪同下处理相关事物。
3、所有人员必须携带电话，以免发生意外，有事及时通知家长，保证电话全天开机。
4、出游人员注意，在户外会进行很多的剧烈体育活动，保管好随身携带的`现金、手机等，贵重物品最好勿带。
5、旅游期间注意饮食安全，身体不适者或不舒服及时告知领队老师或其他随队人员。
6、切勿理会陌生人的任何搭讪，以免上当受骗或者造成其他必要的麻烦。
7、所有人员都需按照营地组织方规定的时间返程，如因个人原因未及时跟随组织方返程的或自留未归的，一切后果由其本人承担。（包括随游家属在内的责任）
8、由于在出游期间人员不遵守以上承诺导致的人身、财产安全等损失，由参与者自行承担一切责任，与营地组织方无关。如在活动进行期间在承诺范围内发生人身，财产安全等损失，将由公司和保险公司共同承担。
二、付费注意事项：
1、请您预先支付500元的订金。
2、如果孩子无法参加冬季单板营，参加活动的费用将会转为xx老师的三次。孩子们可以获得三次与x老师面对面交流的课程，保证学有所值。
3、请您在冬令营开始的两周前，缴纳营地的3000元费用，便于活动的顺利开展。
最后，感谢您一直以来对我们的支持与帮助，我们的进步需要你们的督促，对您造成的不便请您谅解。
安全工作是施工现场的重中之重，对安全的懈怠就等于对生命的轻视，安全工作要从我做起，从小事做起，在以后的工作中自愿接受公司管理并郑重承诺严格履行以下职责和义务：
一、严格遵守《施工现场管理规定》及公司各项安全规章制度，自愿接受公司、施工现场等各级安全教育和业务技能培训，努力提高自身安全意识及工作业务技术水平。
二、熟悉本岗位安全操作规程，掌握岗位安全技能，理解岗位存在的危险性并会采取预防措施和应急方法。工作中认真按照安全规范要求进行操作，做到不违章、不蛮干、不冒险作业。
三、进入施工现场自觉佩戴安全帽，高空作业紧系安全带，当现场无防护用品时，本人会立即向施工负责人反映并拒绝施工。
四、保证不在施工现场吸烟，吸烟时必须处在“固定吸烟区”。
五、保证不在施工现场焚烧垃圾或其它明火作业。
六、保证班前、班中不参与饮酒。
七、坚守个人工作岗位，工作中不擅离职守、不玩忽懈怠、不麻痹大意、不消极怠工、不顶撞领导、不滋事闹事。
八、当现场发现生产安全事故时应及时向施工负责人报告Р⒒极参与事故应急救援工作，在救援中服从现场管理人员的指挥。
九、积极服从公司的安排与调度，不得以任何理由推托或拒绝。
十、未经批准，不将公司或公司关联企业涉及安全、保密性的物品直接带进或带出施工现场。
十一、未经批准，保证不私自以各种形式变卖、倒卖现场物资材料。
十二、对公司管理存有疑问或意见时通过正确渠道向上反映，不故意挑拨同事之间关系，不恶意散播或私下议论不利于公司管理的消极言论。
保证人：xxx
20xx年xx月xx日
安全责任保证书范文7
一、 认真贯彻执行《中华人民共和国放射性污染防治法》及各项法规，规定，落实“谁主管、谁负责”的原则，建立健全辐射工作管理组织及各项规章制度，组织安全检查，对发现的隐患及时提出整改措施并督促解决。
二、 经常了解放射性物品安全防护管理情况，及时解决存在的问题，组织好本单位法规、安全管理知识的学习，适时进行防护安全教育、培训和考核工作。
三、 严格遵守放射性物质转移环节中的管理规定，积极纠正本单位违反放射性物品管理规定的行为。对产生的放射性废物及闲置废弃放射源由生产厂家及时回收或送城市放射性废物库贮存。
四、 达到放射性物品在安全防护管理方面无丢失、无被盗、无违章、无事故、保安全的管理目标，发生丢失，被盗等重大事故立即向环保、公安机关报告。
本人因晚修时间玩手机，被学生会的师兄们收了，至今我很后悔， 我以后不敢再校园玩手机了。自从我部手机被收了后。我就在思考，思考自己不应该在学校园玩手机，今晚我洗衣服的时候也在想，导致我晾衣服的时候，衣服掉下了一楼。我睁大了眼睛，马上从五楼跑到四楼望了一下衣服在不在。又跑下了三楼看衣服在不在。然后又跑下了二楼，再看衣服在不在;然后我就跑下了一楼，终于捡到了我的衣服了，我很开心。
但是一下子我又没了心情，因为我的手机被收了。还在后悔中，然后我拿着衣服一口气跑上了五楼，五楼的风景真美丽。我想念我的手机!!我在此向学生会的师兄们保证。我以后不在学校园玩手机， 希望师兄们能给多次机会。给回我手机我。我一定会好好改过的。
爱岗敬业作为教师职业道德的基本规范，是做好教育工作和履行其他教师道德规范的思想前提，教师只有具备了爱岗敬业精神，才能热爱学生、严谨治学、廉洁从教、为人师表、为祖国培养高素质的人才。因此，作为一名教师应把“爱岗敬业铸师魂”作为加强师德修养的一个重要主题，不断提高自身素质，才能适应时代需要，完成教书育人的重任。
特别对于刚走上工作岗位的青年人都有对未来的美好憧憬，我们热爱生活，也热爱自己的.事业。我们告别校园，步入社会，走上各自的工作岗位的时间很短，带着满腔的激情投入到课堂教学中，把自己的所学所得的知识与技能不余遗力地传授给那些求知若渴的学生们。然而当短暂的激情过后，接下来却要面对整天枯燥的三点一线的生活，加之诸多现实因素的干扰与无奈，或多或少地削弱了我们爱岗敬业的工作热情人生不是一帆风顺的，当现实与理想之间发生矛盾时，许多人经不住考验，开始怀疑自己是不是选错了工作，也有的人在经历挫折后怨天尤人、牢骚满腹。而真正的强者则在经历了困苦后获得成功。
我认为属于强者的我们应该做到以下几点：
一、要端正思想，树立扎根学校教育沃土的决心，对待自己选择的职业，要有一颗甘于奉献的爱心与敢于寂寞的恒心。我们在走上工作岗位时，首先要在做好心理上的准备，不要因为内心过于美化的幻想而被现实的诸多因素而阻碍不能兑现时，或当自己的工作得不到重视或认可时，心里的落差较大，都会不同程度地影响到我们工作的积极性与热情，表现在对待工作冷漠，积极性较低，容易情绪化。这时候要学会调节自己，进行反思，重新树立爱岗敬业的决心和信心。
二、要善于发现，乐在其中。不能因为自己一时的失意或不满而对工作产生厌倦。在教学设计和教学方法上要有创新，不要几十年如一日重复教学，把一堂课讲了二十年甚至三十。要善于发现，其实教学工作是一门艺术，到处充满着乐趣。
三、要始终保持一颗学习的心。俗话说得好：“活到老，学到老”。只有保持一颗学习的心，才能始终使自己的知识结构得到及时的更新，才会不断提高自己的业务水平，永远站在一个崭新的高度上审时度势，时刻地准备着。
总之，在以后的日子里，我会努力做到热爱教育、热爱自己的学校；热爱学生，建立良好师生关系；面向全体，促进学生全面发展；学高为师，身正为范，塑造人格魅力。把“爱岗敬业铸师魂”作为加强师德修养的一个重要主题，不断提高自身素质，进而完成教书育人的重任。
安全责任保证书范文8
酒店保安安全责任承诺书：保安部是酒店的安全保卫部分，是负责酒店安全保卫工作的职能部分。保安部员工主要负责酒店的安全保卫工作，维护酒店内部治安秩序，保障酒店及其职员的财产和人身安全。酒店的安全工作，同酒店的命运息息相干，因此，为明确保安部员工的'责任，特制定本消防安全责任书。
1、认真做好交***记录，并办好交***手续 。否则，发生的一切责任事故，均由两班员工及部分相干负责人负责。
2、严格物品出进及放行手续。若因大门岗、监控岗把关不严造成物品流失，所流失物品由财务部评估其价值，由大门岗、监控岗保安员及部分相干负责人承当赔偿责任。
3、夜间留宿客人车辆，由于保安员没有认真履行"车场车辆车号抄号表"且未认真巡查而造成车辆被盗或人为破坏，责任由当值保安及部分相干负责人负责。
4、坚守岗位，不私自离岗、窜岗，经常巡查，检查责任区域，及时发现不安全隐患。若由于私自离岗、窜岗及巡查责任区域不认真、不完全而发生抢劫、偷盗、火灾等，一切责任由当值该岗保安员及相干负责人负责。
5、消防控制中心保安员应天天检查酒店消防装备正常运转情况。发现不能正常运转或异常的消防设施、装备应及时书面报告部分负责人。
6、巡查保安员，若不能按规定对酒店仔细完全巡查，不按规定巡查而发生偷盗、凶杀、火灾等事故，巡查保安员负玩忽职守责任。
7、酒店发生盗情或火情，保安员接警后而没有及时赶到现场，致使事故局势扩大，当值保安员、接警保安员及相干负责人对此次事故负责。
8、保安部负责人制定酒店长、短时间消防、安全培训制度，制定酒店长、短时间消防、安全检查制度，若因没制定以上制度造成安全事故，部分负责人承当主要责任。
9、部分负责人需对酒店每位新进职的员工进行消防安全培训，严禁培训分歧格的员工上岗。10、部分负责人按总经理唆使监视各部分对《限期整改通知书》的执行情况，把整改结果及时汇报总经理，并按总经理唆使对隐患部分及部位进行整改。
11、部分负责人应按酒店各项规章制度严格要求、规范保安部各位员工。杜尽无组织、无纪律情况发生。
12、保安部员工若因维护酒店利益而身体遭到伤害，则酒店负责相干的一切医疗用度，直到身体恢复且正常上岗为止。致残或死亡则按国家规定处理。
13、部分负责人为本部分的消防安全责任人，对消防安全负主要责任。
15、若一年内责任范围内无责任事故发生，酒店将根据实际情况给予嘉奖。
16、本责任书一式两份，同具法律效力。
安全责任保证书范文9
为贯彻“安全第一、预防为主”的方针，根据《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律、法规和规章的要求，建立健全安全生产责任制，全面落实建设活动各方主体的安全责任，严格责任追究，从而确保工程项目施工的顺利进行，保障现场作业人员的人身健康与安全，我们保证做到：
一、确保下列人员到位，并各自承担本项目施工中的相关安全责任。
1、建设单位现场代表：联系电话：
2、项目负责人：证号：联系电话：
3、总监理工程师：证号：联系电话：
二、建设单位要向施工单位提供施工现场及毗邻区域内的各类地下管线资料，施工单位应当采取安全防护措施予以防护。
三、建设单位不得对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规、规章和强制性标准规定的要求，不压缩合同约定的工期。
四、建设单位在编制工程概算时，要确定建设工程安全作业环境及安全施工措施所需费用。
五、施工单位的项目负责人对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制度、安全生产规章和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，并根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，及时、如实报告安全生产事故。
六、施工单位要按规定在项目上设立安全管理机构，配备专职安全生产管理人员，并切实履行其项目施工中的安全监督管理职责，记好现场“安全”。
七、施工单位要把列入建设工程概算的安全作业环境及安全施工措施所需费用，用于施工安全防护用具及设施的采购和更新、安全施工措施的落实、安全生产条件的改善，不得挪作他用。
八、施工现场安全由施工单位负责。实行施工总承包的由总承包单位负责。分包单位向总承包单位负责，服从总承包单位对施工现场的安全管理。
九、施工单位做好职工“三级教育”和岗前培训，做到先教育后上岗；特种作业人员必须按照国家有关规定经过专门的安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书后，方可上岗作业。
十、施工单位要在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电方案，对模板工程、起重吊装工程和脚手架工程等专业性强、危险性较大的分部分项工程要编制专项施工方案，并附具安全验算结果，经施工单位技术负责人、总监理工程师签后实施，由专职安全生产管理人员进行现场监督。重大施工危险的`分部分项工程必须组织专家组论证审查。
十一、施工单位负责项目管理的技术人员要对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员、作出详细说明，并由双方签确认。
十二、施工单位要在施工现场入口处、施工起重机械、临时用电设施、脚手架、出入通道口、楼梯口、电梯井口、孔洞口、桥梁口、隧道口、基坑边沿、爆破物及有害危险气体和流体存放处等危险部位，设置明显的安全警示标志。安全警示标志必须符合国家标准。
施工单位要根据不同施工阶段和周围环境及季节、气候的变化，在施工现场采取相应的安全施工措施。施工现场暂时停止施工的，施工单位要做好现场防护。
十三、施工单位要将施工现场的办公、生活区及作业区分开设置，并保持安全距离；办公、生活区的选址要符合安全性要求。职工的膳食、饮水、休息场所等要符合卫生标准。不在尚未竣工的建筑物内设置员工集体宿舍。
施工现场临时搭建的建筑物应当符合安全使用要求。施工现场使用的装配式活动房屋应当具有产品合格证。
十四、施工单位要遵守有关环境保护法律、法规的规定，在施工现场采取措施，围栏作业，门前三包，防止或减少粉尘、废气、废水、固体废物、噪声、振动和施工照明对人体和环境的危害和污染。
十五、施工单位要在施工现场建立消防安全责任制度，确定消防安全责任人，制定用火、用电、使用易燃易爆材料等各项消防安全管理制度和操作规程，设置消防通道、消防水源，配备消防设施和灭火器材，并在施工现场入口处设置明显标志。
十六、施工单位采购、租赁的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件，应当具有生产（制造）许可证、产品合格证，并在进入施工现场前进行查验。
十七、施工单位在安装塔式起重机械前应先备案后安装，自验合格后委托具有相应资质的检验检测机构进行验收，验收合格挂牌后方可使用。使用承租的机械设备和施工机具及配件由施工总承包单位、分包单位、出租单位和安装单位共同进行验收。验收合格后方可使用。
十八、监理单位除督促施工单位进行项目部周检、班组日检，并将周检记录报监理单位备案外，还应按要求会同建设单位对施工过程中的不同施工阶段（开工前、基础平、主体封顶、装饰）的安全生产状况进行综合安全评价，并将评价结果记录在案。
十九、施工单位要为施工现场从事危险作业的人员办理意外伤害保险。意外伤害保险费由施工单位支付。实行施工总承包的，由总承包单位支付意外伤害保险费。意外伤害保险期限自建设工程开工之日起至竣工验收合格止。
二十、工程监理单位和监理工程师要按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。
在项目施工过程中，监理单位要加强对施工现场的巡查和检查，督促施工单位严格按照经审核批准的符合工程建设强制性标准的施工组织设计和专项施工方案中的安全技术措施实施。发现存在安全事故隐患要及时要求施工单位整改，情况严重的要立即要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位，施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位要及时向有关主管部门报告。认真执行安全生产监理制度，每月30日前填写施工安全监理报告。
二十一、对安全生产监督机构在不影响工程正常施工活动的安全监督检查，我们要予以配合支持。
二十二、本工程项目施工过程中，我们将严格执行《建筑施工安全检查标准》（jgj59—99），保证合格。并力争创市级、省级文明工地。
二十三、本保证书一式四份，一份交安监站备案，一份留施工现场项目部，一份留建设单位，一份留监理单位。
建设单位（盖章）现场代表签：____________
____年____月____日
施工单位（盖章）项目负责人签：____________
____年____月____日
监理单位（盖章）总监理工程师签：____________
____年____月____日
甲方（建设单位）：____________
乙方（施工单位）：____________
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