个人安全责任承诺书12篇 个人安全责任承诺书模板

时间:2023-03-03 19:54:00 承诺书

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个人安全责任承诺书12篇 个人安全责任承诺书模板

个人安全责任承诺书1

  为了加强对建筑施工现场的安全生产管理,强化安全意识,依据国家的有关安全法规、条例、标准和规程,签订本工程施工安全责任书。要求施工单位自觉遵守和履行责任书内的各有关条款,对违反责任书内条款,造成安全事故的由施工单位承担全部责任。现将具体内容明确如下:

  一、安全管理

  1、施工单位在进场前,应在向建设单位及监理单位送审的施工组织设计中,认真编写施工安全措施,措施要求有针对性和可操作性。

  2、建立健全安全生产责任制,必须成立施工现场安全生产、防火领导小组。组长由项目经理担任,成员由施工队长、安全员、施工班组长、分包项目经理等组成。

  3、加强全体施工人员的安全生产教育。定期组织施工人员学习安全生产管理规定,提高思想认识,始终树立安全生产意识。做好工人岗前培训和新工人上岗培训。做到使每个工人明确自己岗位的安全技术、操作规范。

  4、项目经理是施工工地直接责任人,对施工现场安全生产负直接责任。

  5、建立安全生产报告制度。施工队要建立开工安全生产报告制度,具体实施项目开工安全生产报告、分项工程开工安全生产报告、用电安全生产报告、用火安全生产报告、每月安全生产报告等。

  6、施工现场必须制作安全警示牌和安全警示条幅;要确保现场道路畅通;大型构件堆放整齐。施工现场必须按规定配备足够的安全消防器材。

  二、安全防护

  1、要做到“四口”防护:在建工程的楼梯口、电梯口、预留洞口、通道口必须用临时拦杆或盖板等加以防护。

  2、“五邻边”防护:尚未搭设外脚手架的阳台边、楼层边、层面边、跑道两边、卸断平台外侧边必须设置1米高的双栏杆和安全网。

  3、安全通道:施工人员及其他人员,在施工过程或上下班的进出口处,应设置专门的安全通道。

  4、高处作业:对相关的高处作业,必须参照《建筑施工高处作业安全技术规范》设计并搭置可靠的内外脚手架、防护网等,制订可行的安全生产防护措施,确保作业安全。

  5、防止机械伤害:施工机械应严格按施工规范进行操作,配备安全装置,加强机械保养和维护,保证机械正常运转,对重点运输机械进行定期安全检查。相关人员必须持有效证件上岗,运转要有记录。

  6、进入现场必须戴安全帽。

  三、安全用电

  现场施工用电应按《施工现场临时用电安全技术规范》的要求进行布置和安排。

  1、配电间:配电间必须按临时用电的规定进行设计和安装,同时由培训合格的专业电工负责,并落实责任制,保证日常的维护和使用。

  2、现场用电设施:配电箱应符合“三级配电两级保护”的要求,电线敷设按“三相五线制”的要求进行安装。

  3、机械用电:机械用电应符合“一机一闸一漏一箱”的规定,并落实到专人负责。

  4、现场施工照明:晚间作业应有足够的照明,潮湿等特殊环境的施工,应使用安全低压照明,照明专用回路应配置漏电保护。

  四、消防防火

  1、严格控制动火作业:为防止明火作业引发火灾,应履行动火报告,严格控制明火作业。

  2、木工房防火:木工房是防火的重点区域,应及时清扫杂屑,严禁烟火,制作醒目警示,配备消防器材。

  3、材料仓库及资料室防火:制订防火制度、责任到人,并配足消防器材。

  4、宿舍及办公室防火:严禁随意用电用火,落实防火责任人。

  5、不得使用电器取暖或烧煮,不得随意随地焚烧杂物等。

  6、食堂必须远离山林、树木。

  五、垂直运输机械

  1、塔吊安装必须有力矩限制器、限位器,吊钩和卷扬机必须有保险装置,钢丝绳需定期保养;

  2、塔吊安装完毕必须进行严格验收,并经安监部门检查核发准用证后方可使用

  3、必须由专人负责塔吊指挥,指挥人员和司机必须持证上岗。

  六、用工管理

  施工单位必须掌握所用工人的情况,不得收留和使用身份不明或身份证件不齐的人员,不得使用和收留历史不清或有违法犯罪行为的人员。

  七、对出现各类安全生产事故,应按有关规定及时上报。

  出现各类安全生产事故及时上报,协助调查和处理工作,企业项目部的处理意见向基建处上报,努力将损失减少到最低限度。对施工现场出现重大安全及火灾事故者,扣除施工单位履约保证金,并按规定对当事

  人进行重点处罚;出现火警或局部火情,扣罚施工单位5000-50000元,扣罚项目经理1000-10000元,扣罚安全员500-5000元,扣罚当事人10000元并立即开除。

  八、本协议书自签字之日起生效,1式4份,由施工单位项目经理或法定代表人、建设单位项目负责人签字并盖章有效。

  其中建设单位和施工单位各1份,1份由监理单位备存,1份报学校保卫处备案。

个人安全责任承诺书2

  为了保障公司财产安全及个人人身安全,减少不必要的损失,本人承诺在生产过程中做到以下几点:

  1.认真执行“安全第一,预防为主,综合治理”的安全方针,遵守各项安全生产制度和规定,做到不伤害自己,不伤害他人,不被他人伤害。

  2.严格按照公司关于本岗位的《安全操作规程》,认真按《作业指导书》进行作业,做到不违章指挥,不违章操作,不违章作业。

  3.严格遵守公司关于安全生产的各项制度,工作前必须穿戴好劳动防护用品,做到“三齐四紧”。在运转站发生堵料时,严禁在运转的设备上清除原料,严禁站于栏杆上作业,防止跌倒事故的发生;在圆盘给料机发生堵料时,必须按章操作,站于安全平台用铁棒捅料,不得站在小皮带上捅料;严禁跨越、钻越皮带及其他传动设备,必须走安全通道。

  4.工作中要集中思想,工作场地不准打闹、乱串,擅自离开工作岗位和进行体育性活动;二人以上共同作业时,必须有主有从、统一指挥。

  5.主动接受安全教育培训和考核,熟悉本岗位安全操作规程,掌握本岗位安全技能,懂得本岗位的危险性、预防措施和应急方法,做到持证上岗,主动制止同事的不安全行为。工作中发现事故隐患或者其他危害因素,立即向领导汇报进行解决。

  6.严格遵守交通规则,不开病车,不超速行驶;骑电动车或摩托车必须正确佩戴安全头盔。禁止在道路中间休息,穿越道路时,必须做到“一停,二看,三通过”。

  7.积极参加公司的安全文化建设,努力营造和谐的安全生产氛围,培养良好的工作习惯和安全价值观。

个人安全责任承诺书3

  为了严格执行安全生产各项规章制度,切实搞好安全生产工作,提高全体员工的自我保护意识,防止和杜绝事故和违章现象的发生,现制定《安全责任保证书》,并严格遵守。

  一、制定时间

  此《安全责任保证书》20xx年9月25日起签字生效。

  二、具体内容

  第一条、严格遵守国家有关奶业安全生产的法律、法规、规章、标准和技术规范。

  第二条、建立、健全各岗位安全生产岗位责任制,建立、健全安全目标管理制度、安全奖惩制度、安全检查制度等,并严格贯彻、监督、执行“百日会战”质量安全月的会议主题。

  第三条、定期组织职工进行安全业务知识学习和培训,特种作业人员按国家有关规定进行培训,并取得操作资格证书。

  第四条、坚决执行奶站现场检身制度和奶站人员清点制度。

  第五条、根据奶业制定的各项工作标准、质量标准组织奶源工作。协调好各片区的工作,严格落实榨奶与清洗操作规程、安全制度。

  第六条、组织好班前会,合理、及时安排有关工作,传达安全生产的规定、通知、会议要求。

  第七条、定期组织召开安全会议,及时研究、解决在生产中遇到的问题。

  第八条、合理调配各工种操作人员,合理组织生产。

  第九条、及时组织安全质量检查,排查和处理现场存在的问题和隐患。

  第十条、参加安全生产办公会议,并对奶站现场的具体问题提出主导整改意见。

  第十一条、每班至少组织一次隐患排查,及时排查生产中的安全隐患,并组织治理。

  第十二条、要负责本单位特种作业人员持证上岗的监督、管理。

  第十三条、组织进行事故分析、“三违”分析,切实提高从业人员按章作业的意识。

  第十四条、如实、及时汇报安全事故,协助、积极配合事故调查处理,落实事故防范措施。

  甲方: 乙方:

个人安全责任承诺书4

  本人自愿参加长安大学20____年大学生暑期社会实践活动,并保证本人身体和心理状况适合参加本次社会实践,对本次社会实践的目的、性质、实践地的情况以及可能的风险有清楚的了解,详细阅读并全部理解教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》(XX年9月1日生效)。在社会实践期间,本人保证将自觉遵守国家法律法规和学校纪律,严格执行学校关于暑期社会实践的各项规定。如出现下列情况,依据本责任书和有关规定处理:

  1.本人财物的遗失、被盗、毁坏等经济损失由本人承担;不擅自离队,不单独行动,不到险要地带游玩;严禁到水库塘坝等地游泳;注意饮食卫生。

  2.本人实施的违法行为或违反实践当地各项规定以及民族习惯等行为所造成的损失和引起的法律责任由本人承担。

  3.由于本人过错、不可抗力、意外事件导致的自身人身伤害依据《学生伤害事故处理办法》(教育部令第12号)第十二条1处理。

  4.由于本人的过错造成的第三方的人身伤害或经济损失由本人承担。

  5.保持与辅导员、指导教师联系,出现意外或突发事件应及时汇报并与有关救援部门联系。

  本人已经详细阅读并认可本责任书,对整体内容和各项规定均无异议。

  此责任书一式三份,学校、院(系)和学生本人各执一份。

  此责任书的有效期为20____年7月10日至20____年8月31日。

  院系:______

  年级:______(本、硕、博)

  责任人签:______

  20____年______月______日

个人安全责任承诺书5

  为了减少自身及他人的健康生命安全,防止和减少生产安全事故的发生,本人郑重承诺,在工作中严格履行以下职责:

  1、认真执行“安全第一,预防为主,综合治理”的安全方针,自觉遵守安全生产的法律、法规及公司和项目部的各项安全管理制度、措施、规定和规程,服从管理,听从安排,做到“不伤害自己,不伤害他人,不被他人伤害”。

  2、主动接受安全教育培训和考核,熟悉本岗位安全操作规程,掌握本岗位安全技能,懂得本岗位的危险性、预防措施和应急方法,做到持证上岗,主动制止同事的不安全行为。工作中发现事故隐患或者其他危害因素,立即向项目部领导汇报进行解决。

  3、自觉接受项目部、班组的安全交底和技术交底,自觉执行安全交底和技术交底要求的各种安全措施,不抱侥幸心理。严格按照关于本岗位的《安全操作规程》进行操作和作业,保证自己不违章作业、不违反劳动纪律,并拒绝违章指挥,做到文明安全施工。

  4、严格按照项目部及班组的施工安全要求和施工安全技术交底内容进行作业与操作,保证不冒险蛮干、不野蛮作业。同时也督促他人按要求、规范、规定进行施工作业。

  5、自觉维护现场各项管理,不擅自动用现场消防器材、特种机械设备、电器设备,做到持证上岗,无证不乱动,不私拉乱接电源,不擅自动用明火,不乱串岗位,不擅自拆迁施工现场的任何防护设施等。

  6、工作期间不吸烟、不喝酒、不打架斗殴,不做违法乱纪的事。工作中思想集中,工作场地不打闹、乱串,不擅自离开工作岗位;二人以上共同作业时,服从统一指挥。

  7、进入施工现场按规定佩带合格的安全帽,系好下颚带,锁好带扣;施工时保证不去不安全的地方随意行走,不随意攀爬现场防护设施,不在现场嬉戏、打闹、躺卧、随意大小便等。

  8、登高及高空作业时主动系好安全带,穿防滑鞋,做到着装灵便。

  9、现场作业时要加强观察,确保作业点上方有无危险,作好防护措施,不进行上下交叉作业。

  10、团结友爱,不与其他专业施工队人员发生冲突,不私下解决矛盾,有问题和困难主动向项目部领导汇报。

  11、严格遵守交通规则,不无证开车、不超速行驶、不疲劳开车、不酒后开车、不将车辆借予无驾驶证人员驾驶,开车时不打手机、看信息。骑电动车或摩托车必须正确佩戴安全头盔。不在道路中间休息,穿越道路时,必须做到“一停,二看,三通过”。

  12、积极参加公司举办的各种安全培训和安全学习、安全活动、事故应急演练,掌握作业所需的安全生产知识,提高安全生产技能,增强事故预防和应急处理能力。

  如因野蛮施工、违章指挥、违章作业、违反劳动纪律,违犯法律法规及上述所列条款等而造成的各类安全及治安事故,,本人将自愿接受分公司、项目部、班组的处罚,并承担相应后果。

承诺人: 工种:

  承诺时间:

年 月 日

个人安全责任承诺书6

  1、学校严禁打架斗殴、酗酒闹事、敲诈勒索、小偷小摸、,违者将从严从重处理。课间做有意义的活动,严禁奔跑、打闹;与他人发生争执、摩擦时,应及时报告班干部或老师,严禁骂人、打架。

  2、严禁学生擅自离校,离开校园必须向班主任请假,并出示出门卡(班主任亲笔写的出门条),不得进入舞厅、录像室、网吧、游戏室等营业性娱乐场所。

  3、上微机课、音乐课、实验课、体育课,应提前两分钟在课代表的组织下,整队静静前往各专业教室或操场。

  4、严禁在校园、楼道、教室等场所进行危险性游戏、操作或攀爬;严禁攀爬建筑物或其他设施等。严禁在江河湖泊等水域游泳,严禁在公路、铁路上及其周边玩耍。

  5、严禁玩火玩电,严禁接触、携带易燃、易爆、有毒、有害等危险物品;严禁携带刀具、手机等非学习用品入校。

  6、学生有事有病不能坚持到校上课,家长应及时和班主任联系,严禁无故旷课,对旷课、逃学者将从严处理。

  7、学生应遵守学校的各项规章制度,并服从班主任、科任老师及值日老师的管理,因非学校责任造成事故的,由责任人承担一切责任,学校不承担事故责任。

  8、本着谁的班级谁负责、谁的课堂谁负责、谁的值班谁负责的原则,学生发生意外伤害时应在第一时间报告当天值班老师,由班主任、科任老师、值班老师护送学生到医院救治,同时联系家长并负责管理其他学生。

  9、学生有特异体质或特殊疾病的(包括已经突发、偶发过的或常发的疾病)应告知班主任和老师。如癫痫病、精神病、癔病、忧郁症、心脏病、性格异常等,应告知班主任和老师,以求特别照顾,否则后果由本人及家长负责。

  10、学生应到正规医院的医务室看病、购药,到正规商场购买食物,不到路边店、地摊消费,不购买“三无”产品。

  11、家长应对子女进行安全知识教育和避险方法教育,告知待人处事过程中的.一些潜在危险。如制止、纠正孩子可能会引发人身伤害的或有悖于社会公德的想法和做法;教育孩子遵守交通规则和公共秩序;教育孩子不得夜不归宿;结合日常生活教给孩子避免危险和逃生的方法,如遇到火灾时如何逃生,遇雷雨天如何避雷击等。

  以上条款学校在日常教学活动中会反复进行教育,要求学生及家长做出保证遵守承诺,学生如果有违反上述规定的,一切后果将自负。

  本人及家长向学校承诺:遵守以上规定,若有违反,一切后果自负。

  承诺人: 班学生 __________(签名)

  家长 _____ ___ (签名) 年 月 日

个人安全责任承诺书7

  为了个人的安全健康,为了家庭的幸福美满,为了企业的稳定发展,本人在工作中,要认真做到遵章守法、规范操作,安全生产从我做起,并郑重承诺:

  1.本人在上岗前,已接受本单位:新进场工人三级安全教育、安全生产纪律教育、本单位的安全生产许可证等规章制度教育、本工种的“安全生产操作规程”及各项安全和规章制度的教育。

  2.牢记“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针,自觉履行本岗位安全职责,在生产与安全发生矛盾时,坚持安全第一,做到:以人为本、安全为天,坚决做到不安全不生产。

  3.在不违背国家有关法律、法规规定的公民基本权利情况下,本人自愿接受上级领导和安健环质部的日常安全检查与监督管理。

  4.在工作中,自觉遵守国家、地方的法律法规,自觉遵守公司有关安全生产的管理制度和规定。不违反安全操作规程,正确使用个人劳动保护用品和安全防护用具。

  5.增强自我保护意识:在工作中做到“我不伤害别人,我不被别人伤害,我不伤害自己”,不在工作时间从事与工作无关的活动。

  6.自觉遵守消防管理的各项法律、规章、制度、规定,积极学习灭火与火场逃生知识,熟悉各种灭火器材的使用方法和逃生线路,熟练掌握本岗位各项事故应急措施,发现异常情况及时处置,不延误时机。

  7.日常工作中不违章指挥、不违章作业、不违反劳动纪律、不盲目作业;为实现企业安全奋斗目标,保证操作零失误、作业零失误、安全零事故,身边无“三违”。

  8.主动制止同事的不安全行为,对发现事故隐患或者其他不安全因素,立即向现场安全生产管理人员或负责人报告,接到报告的人员应当及时予以处理。

  9.积极参加公司组织或安排的各种安全培训、安全学习、安全活动和事故应急演练,掌握作业所需的安全生产知识,增强事故预防和应急处理能力。 对于以上承诺,本人自觉遵守,如有违反,本人愿承担责任。

  本承诺书自签字日起生效。

  承诺人:XXX

  时间:XXXX年XX月XX日

个人安全责任承诺书8

  根据《中华人民共和国消防法》和《xx公司消防管理规定》的规定,为确保本商场人员、资产的安全,杜绝火险和消防隐患,确保商场营运工作正常运作,贯彻落实“谁主管、谁负责”的原则,特制定以下部门负责人消防安全责任书:

  一、建立本部门防火责任制,带领部门员工共同参与消防安全小组,认真贯彻执行《中华人民共和国消防法》和《公司消防管理规定》等消防法规及条款。

  二、防火责任人有义务经常教育本部门员工树立防火意识,该部门员工有义务参与消防主管部门组织的消防演习及宣传活动、进行消防知识培训及火警发生后逃生自救技能,指导学习和熟练掌握本商场配备的消防设施和器材的使用。

  三、定期对部门区域的消防设施进行自检、自查,发现问题及时报告消防主管部门,保证消防疏散通道的畅通;消防器材不得擅自挪用、占用和损坏。

  四、部门区域内的仓库商品摆放不得超高,应低于喷淋头及日光灯至少0.5米,货架与货架之间通道保持畅通。

  五、商场内的电器设备安装和电源线路设施应符合用电防火设施规范要求;电线应套管保护,并安装防漏电开关装置,配电房无杂物堆放,保证仓库通道畅通。

  六、商场内悬挂的价格牌、海报及各种标示牌不得遮挡住消防疏散示意图、指示灯和CCTV探头。

  七、在紧急情况下组织扑救初期火灾和指导安全疏散、抢救商场物资、财产,听从现场指挥员统一指挥。

  八、责任人有责任保护火灾事故现场,协助消防机关调查火灾原因。

  九、国家所规定的有关防火责任人所应有的权利、义务和相应的法律责任。

  十、为保证本责任书的有效执行,对发现有违反上述条款造成火灾或存在火险隐患等情况,消防主管部门有权追究其责任人按消防法予以处理或处罚。

  十一、本责任书从20xx年xx月xx日起至20xx年xx月xx日止有效,各部门如中途更换责任人则另行签订消防安全责任书,更换责任人未重新签订责任书的,其前任部门责任人承担责任人的责任。

  本责任书一式二份,消防主管部门与部门负责人各持一份,具有同等法律效力。

  负责人签字: 负责人签字:

个人安全责任承诺书9

  一、承诺原则

  为实现个人保班组、班组保科室、科室保公司的安全生产局面,进一步强化个人安全责任意识,提高自身素质,防止发生人身伤害事故,保障班组的安全、文明生产,特签订此承诺书。

  二、承诺内容

  1、认真学习安全生产知识,提高自身的防范意识和安全素质;

  2、接受安全生产教育和培训,掌握本职工作所需的安全生产知识,提高安全生产技能,增强事故预防和应急处理能力;

  3、遵守本公司的安全生产规章制度和操作规程,服从管理;

  4、按时认真进行检查,发现事故隐患或者其它不安全因素时,个人能消除的立即采用正确方法消除,个人不能消除的立即向班组长或科室负责人及相关领导汇报;

  5、正确佩戴和使用劳动防护用品,妥善保管和正确使用各种防护器具和灭火器材;

  6、为实现本班组的安全生产目标,在生产过程中做到“三不伤害”;

  7、参与民主管理和民主监督。

  三、安全职责

  1、认真执行国家安全安全法律、法规,遵守公司的各项安全管理制度、操作规程及考核标准,不违章作业,对本岗位的安全生产负直接责任;

  2、精心操作,严格执行劳动纪律,不违反劳动纪律,做好各项记录;

  3、及时、如实的报告事故,并保护现场,做好详细记录;

  4、正确操作,精心维护设备,保持作业环境整洁,搞好文明生产;

  5、积极参加各类安全活动;

  6、有权拒绝违章作业的指令,对他人违章作业加以劝阻和制止。

  四、考核

  参照公司、科室的各项考核标准执行。

  承诺人所在部门: 班组名称:

  部门负责人:承诺人:

  签订日期:年 月日

个人安全责任承诺书10

  加强对学生的教育、管理和保护,确保学生的人身安全,充分发挥学校、家庭共同教育、管理的功能和作用,根据《中学生守则》《中学生日常行为规范》和有关法律法规的要求,特提出以下规定,请学生及家长严格执行,家、校齐心协力共建平安校园。

  1、学校严禁打架斗殴、酗酒闹事、敲诈勒索、小偷小摸、赌博,违者将从严从重处理。课间做有意义的活动,严禁奔跑、打闹;与他人发生争执、摩擦时,应及时报告班干部或老师,严禁骂人、打架。

  2、严禁学生擅自离校,离开校园必须向班主任请假,并出示出门卡(班主任亲笔写的出门条),不得进入舞厅、录像室、网吧、游戏室等营业性娱乐场所。

  3、上微机课、音乐课、实验课、体育课,应提前两分钟在课代表的组织下,整队静静前往各专业教室或操场。

  4、严禁在校园、楼道、教室等场所进行危险性游戏、操作或攀爬;严禁攀爬建筑物或其他设施等。严禁在江河湖泊等水域游泳,严禁在公路、铁路上及其周边玩耍。

  5、严禁玩火玩电,严禁接触、携带易燃、易爆、有毒、有害等危险物品;严禁携带刀具、手机等非学习用品入校。

  6、学生有事有病不能坚持到校上课,家长应及时和班主任联系,严禁无故旷课,对旷课、逃学者将从严处理。

  7、学生应遵守学校的各项规章制度,并服从班主任、科任老师及值日老师的管理,因非学校责任造成事故的,由责任人承担一切责任,学校不承担事故责任。

  XXX

  XXXX年XX月XX日

个人安全责任承诺书11

  我向父母及学校郑重承诺:

  1、不私自下水游泳;

  2、不与同学结伴游泳;

  3、不在无家长或老师带领的情况下游泳;

  4、不到无安全设施、无救护人员的水域玩耍或游泳;

  5、不到不熟悉的河塘、水库游泳;

  6、不熟悉水性的不擅自下水施救。

  班级:xx

  学生签名:xx

  20xx年x月x日

个人安全责任承诺书12

  实习学生离校外出期间的人身安全和财产安全,事关社会与学校的安全与稳定,学校,学生本人及学生家庭都应对此各负其责,学生本人更是责无旁贷。为了有效防范安全事故发生,提高自身安全意识,保证顺利完成实习,我承诺做到以下几点:

  严格遵守法律法规,外出实习期间不做任何违法乱纪的事。遵守所在单位的工作纪律,安全操作规则及有关规章制度。严格遵守各项安全规定,加强自我安全防范意识,并对自己的人身与财产安全负责。做到定期与老师,家长联系,遇到特殊情况,重大事情在第一时间报告,不拖延,不隐瞒。严格遵守交通规则;严禁进舞厅等具有安全隐患的场所;不参与,酗酒,传销,滋事,不打架斗殴,提高警惕,以防上当受骗,杜绝一切危险活动,以防意外事故发生,确保人身及财产安全。如因违反上述规定所造成的一切有关的人身与财产安全的事故,由本人承担责任,与学校无关。

  承诺人:

  联系号码:

  实习单位:

  联系电话:

  实习学生家长阅后同意学生实习并负安全责任签字:__________________

  ________年________月________日

  实习学生家长联系人:

  联系电话:

  系院老师确认后签字_________

  _______年_____月______日

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