手术前承诺书共13篇 患者手术承诺书怎么写

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手术前承诺书共1

　　宠物手术前管理

　　毛军福，高进东，邹杰，宋军，冯敬业，王佳妮

（美联众合动物医院联盟机构-北京博爱动物医院 北京，海淀）

　　以往国内兽医对手术的理解是如何运用精湛的技术圆满地完成手术，但往往忽略手术前、手术后的管理，尤其是手术前管理。手术前管理其实是手术不可分割的一部分，对于提高手术成功率，降低手术风险起着非常重要的作用。

　　手术前管理即手术前的准备工作，与手术的大小、手术的急缓程度有关，根据手术的急缓程度大致可分为三大类：①急症手术：必须在最短时间内进行手术，否则动物会有生命危险，如：呼吸道阻塞，肝脾破裂内出血等，这要求尽快进行术前准备，及时手术。②限期手术：手术应在一定时间内进行，否则会错过最佳手术时机，如骨折内固定，恶性肿瘤等，这要求在一定时限内完成术前准备。③择期手术：手术时间可以选择，短期内手术与否并不影响动物身体状况，如绝育，可复性脐疝，良性肿瘤等，可以有充分的时间进行术前准备。

　　手术前管理总体可分为以下方面：

1.病史

　　详尽病史的获得将有利于医生决定何时手术，手术前检查项目，如何用药，术后可能的并发症等问题。例如，一例公猫尿路堵塞病例，初步检查后决定导尿，仔细询问后发现动物主人并不能确定该猫何时出现尿闭，且该猫已经两天精神状态较差，进行肾功检查后发现尿毒症，这时导尿有一定风险且不能保证术后肾功能的恢复。如果术前没有进行详细的病史调查，一味认为尿闭是急症手术而忽略肾功检查，一旦手术出现动物死亡及术后无法恢复，医生将处于尴尬地位。

　　病史的调查包括：症状（最初发病时间，最初症状，疾病的发展，现在的症状等），饮食，排泄，生活习惯，免疫状况，以往病史（如糖尿病史，癫痫史），药物反应，近期治疗（抗生素治疗，最近化验结果等）。

2.检查

　　所有手术动物均应进行全身的系统检查，包括完整的物理检查和实验室检查，有条件的最好全部进行，不要仅凭医生经验选择一项或几项进行。“没有完全一样的病例”，“再有经验的医生都有可能漏诊或误诊”。术前检查越详细，医生手术承担的风险就越小。 物理检查

　　无论是急症手术或择期手术，物理检查必不可少，完整的物理检查有利于医生对动物整体状况进行评估，并能发现动物其他问题，降低手术风险。

　　物理检查主要包括：动物精神状态，营养状况，姿势，行走，体温，呼吸数，脉搏，血压，肺部听诊，心脏听诊，皮肤状况，粘膜颜色，外周循环状况（毛细血管再充盈时间），腹部触诊，四肢检查，耳、眼、口腔、排泄口检查，生殖器检查，神经学检查等。

　　物理检查项目繁多，最好将所有检查项目做一表格，手术前逐项进行并记录，以免漏过检查项目。 实验室检查

　　以前由于条件限制国内兽医经常忽略或无法进行实验室检查，随着众多方便快捷的实验室设备进入兽医临床，手术前进行实验室检查已经成为许多兽医的惯例。

　　实验室检查可以更深入的判定动物的健康状况，并能发现动物的潜在问题，并在手术前及时进行调整和治疗，降低麻醉和手术风险，预防手术并发症。 实验室检查一般包括以下几个方面： 血常规（CBC）

　　血常规检查包括：红细胞、白细胞计数，血细胞百分比（HCT），血红蛋白（HB），白细胞分类计数，血小板计数（PLT）等，现在这些都可以由血细胞计数仪来完成，但最好还应作一血液抹片，观察红细胞、白细胞形态及血液寄生虫等。

　　术前血常规有利于发现动物是否脱水，贫血，炎症，恶病质，血小板减少，血液寄生虫，并据此进行输液，输血，抗生素治疗，预防出血，并评估手术风险，判断预后及并发症。

　　血常规检查方便迅速，任何手术无论轻重缓急都应进行术前血常规检查。 电解质检查和血气分析

　　主要指血清K+，Na+，Cl-等离子的浓度，和血液pH和HCO3-的浓度，术前据此纠正动物电解质紊乱和酸碱平衡，降低麻醉风险。

血液生化检查

　　推荐的术前生化检查项目包括：血糖（GLU），总蛋白（TP），谷丙转移酶（ALT）,碱性磷酸酶（ALP），血液尿素氮（BUN），肌酐（CRE），也可以根据动物年龄和疾病选择更多的生化检查项目。如果年龄大于5-7岁，预期手术时间超过1-2小时的动物都应进行术前的生化检查。

　　术前生化检查可显示动物肝功，肾功，营养状况，是否存在高血糖或低血糖，并以此评估动物的麻醉风险，判断手术并发症。 影像学检查

　　影像学检查包括X光，B超，以及断层扫描技术（CT），核磁共振（MRI）。

　　影像学检查不应局限于病变部位，还应进行全身的检查，发现潜在的问题，避免漏诊。例如：车祸创伤犬猫，不应只局限在创伤、骨折部位，还应全身影像学检查，是否有膀胱破裂，腰椎损伤，膈疝等潜在病因；又如，肿瘤切除手术，除考虑局部肿瘤外还应考虑肿瘤是原发肿瘤还是其他部位的转移，或是已转移到其他部位，也应进行全身的影像检查，尤其肝，肾，肺，淋巴结等。 特殊检查

　　包括心电图检查，内窥镜检查，动脉血氧饱和度（SPO2）检测，脑电图检查，内分泌检测等等，可以根据手术项目选择进行。

3.风险评估

　　医生在术前应结合病史和相关检查结果进行麻醉风险评估和预后评估。兽医麻醉风险参照美国麻醉师协会（ASA）的分类，分为五类（见表1）。手术预后评估根据术后功能恢复和有无并发症也分为五种（见表2）。

　　表1 兽医麻醉风险分类 分 类 ASAⅠ ASAⅡ 体 况 健康无潜在疾病

　　局限性疾病或轻度全身性疾病

　　年 龄 6周至5岁 3-6周，5-8岁

　　病 例 去势，绝育等

　　髌骨脱位，皮肤肿瘤轻度低血糖等

　　肺炎，中度发热，中度脱水，ASAⅢ ASAⅣ 严重的全身性疾病活动受限但未妨碍 严重的全身性疾病，生命受到威胁

　　3天至3周，8-10岁 3天以下，10岁以上

　　贫血，心脏杂音，轻度肾病等

　　心力衰竭，肾脏衰竭，肝脏

　　衰竭，大出血，血容量过低，严重脱水等

　　ASAⅤ 濒死的，无论手术与否生命难以维持24小时

　　内毒素性休克，多器官衰竭，严重外伤等

　　表2 预后判断标准 预 后 极好 好

　　较好

　　差

　　谨慎

　　标 准 潜在的术后并发症极小 存在一些潜在的并发症 动物恢复的可能性高

　　可能有严重的并发症但不常见 恢复的时间可能延长

　　动物可能回复不到术前的功能 有许多或有严重的并发症 恢复时间将延长

　　术中或术后死亡的可能性较高 动物不太可能恢复到术前的功能

2.术后动物恢复正常的可能性极高

　　结果未知或不确定

4.客户交流

　　对动物进行麻醉评估和预后评估后非常重要的一步是和动物主人进行沟通和交流，应明确告诉动物主人手术目的，方法，麻醉风险，手术预后，潜在的并发症，术后的照料以及所要付出的费用，并将这些记录下来，让动物主人签字，以免日后动物主人对手术不满意而引起不必要的麻烦。

5.对动物身体状态的调整

　　根据术前检查发现的问题，对动物身体状态进行调整，使其更好地耐受麻醉和手术，促进伤口的恢复。 营养管理

　　营养不良的动物常伴有低蛋白血症，往往与贫血，血容量减少同时存在，因而耐受失血、休克的能力降低。低蛋白状况影响组织愈合，并易继发感染。术前应尽可能纠正。可以通过术前肠内给与高蛋白食物或者术前静脉输白蛋白在短时间内进行纠正。

　　术前无法自主采食的犬猫可以考虑放置鼻饲管给与营养物质。

　　无法放置鼻饲管的动物（如胃肠梗阻/破溃）采用完全胃肠外营养（TPN）的方法给与营养物质，通过静脉输注营养物质包括葡萄糖，氨基酸，脂肪乳，电解质，维生素等。

　　对于限期和择期手术的动物术前都应有一周时间的营养管理。 输液治疗

　　输液治疗的主要目的是纠正术前动物脱水状态，纠正电解质紊乱，纠正酸碱平衡，扩充血容量，补充血液成分，消除体内水肿，补充能量和营养等，根据术前CBC和电解质、血气、生化检查所发现的问题进行输液治疗，使手术动物能更好地耐过麻醉和手术。

　　输液种类包括晶体液（林格氏液，乳酸林格氏液，%Nacl，5%葡萄糖等），胶体液（右旋糖酐，羟乙基淀粉，血浆等），血液制品等。例如，慢性肾病低血钾动物术前应根据电解质检测结果补充K+；急性大出血动物术前应补充全血或没有全血时补充胶体液扩充血容量；患睾丸支持细胞瘤的动物如果术前已出现血液恶病质，应术前、术后多次补充全血。

　　宠物输液治疗可采用留置针，减少反复扎针的应激，并作为预留的静脉通路，在紧急情况时实施抢救。 氧气治疗

　　动物因各种原因引起的呼吸困难，发绀，血氧饱和度低，手术前都应进行一定时间的氧气治疗，给氧方式包括鼻导管，氧气面罩，氧舱以及其他各种简易给氧方式。氧气治疗可以帮助动物更好地耐过麻醉，提高手术的存活率。 特定疾病的治疗

　　当动物患有某些特定疾病而又需要进行手术时，应对特定疾病进行检测和治疗。

　　糖尿病 患糖尿病的动物麻醉耐受性和术后恢复较差，术前一定要检测血糖、尿糖，并根据情况注射胰岛素和输液进行治疗，控制血糖水平在适度增高的范围，以免术中、术后发生低血糖。

　　心脏病 患心脏病的动物术前一定要检测血氧，血压，给与氧气治疗和降血压药物，同时心脏病动物长期治疗采用的低盐和利尿药物容易引起水、电解质紊乱，应在术前给与纠正。

　　肝病 患肝病动物术前应进行完整的肝功能检测，进行保肝治疗和营养治疗，在肝功得到恢复时方可实施限期或择期手术，肝功严重损害时除急症抢救外不应实施手术。

　　肾病 患肾病的动物麻醉风险大，手术耐受力差，中轻度肾功损害动物内科治疗同时密切检测肾功水平，必须手术而又重度肾功损害的动物可以考虑进行腹膜透析后再实施手术。

　　5胃肠道准备

　　术前动物应8小时禁食，4小时禁水，以免麻醉或手术过程呕吐引起窒息或异物性肺炎，但并不提倡过长时间的禁水，会造成动物脱水，并不利于麻醉和手术。对某些特定手术，胃肠道的准备时间应更长，例如会阴疝手术，为避免动物术后排便造成缝线撕脱，术前术后都应禁食2天，给与营养膏及输液治疗，术前还应灌肠，防止手术时粪便污染创口。

　　6预防感染

　　根据手术中的污染及其危险因素将外科手术分为四类：Ⅰ清洁手术，Ⅱ污染的清洁手术，Ⅲ污染手术，Ⅳ污脏手术，即使是Ⅰ类手术术前抗生素预防感染也是必要的。为达到预防感染的目的，抗菌药物应在病源菌污染前或污染后在短时间内保证血液组织中的抗菌药物浓度可以有效杀灭入侵的细菌，即应预防在先，污染在后。预防性抗生素应用一般手术前2小时为宜。术前抗生素的选择应根据手术可能发生的感染和药物作用的时间及药物的组织渗透力，头孢菌素是术前给药的首选。

　　7疼痛管理

　　术后中度-重度的疼痛是不利的，它将引起动物心跳加快，血压升高，呼吸抑制，免疫抑制，蛋白分解量上升，不利术后伤口恢复，并可引起许多术后并发症，因此止痛药的使用十分必要。但止痛药使用应在术前进行，并在手术时，手术后都进行才能达到最好的止痛效果（见图1）。止痛药的选择从局麻药到非类固醇类抗炎药（NSAIDS）到类鸦片类物质，由于国内对药品的管理，兽医首选止痛药为NSAIDS，但对于重度疼痛效果有限。

　　图1 手术疼痛和止痛药的给与

手术前承诺书共2

　　尊敬的主任、各位副主任、各位委员：

　　这次县人民法院提请县人大常委会会议任命我为花秋人民法庭庭长。不论这次是否通过对我的任命，我都要自觉接受人大代表和广大群众的监督，尽心尽力地做好本职工作。在此，我庄重承诺：

一、要加强学习促提高。要把学习作为一项基本功，作为改造主观世界、提高自身素质的基本途径。努力成为学习型的法官，提高科学决策的水平和驾驭全局的能力。

二、要与时俱进多创新。对工作要高标准、严要求，增强争先创优意识。通过奋发有为的工作，狠抓廉政建设、庭务管理和业务学习，从严要求、从严教育、从严管理，“既抓案子，又抓脑子”，不断创造新的成绩。

三、要恪守职责求作为。切实提高正确适用法律的能力，自觉维护宪法和法律尊严，妥善处理好人民内部矛盾，促进社会和谐发展。同时，作业基层法庭庭长，身处审判一线，承上启下，独挡一面，我要切实加强对案件审判的流程管理，规范审判环节，提高办案效率。

四、要严于律己当表率。要坚持说老实话、办老实事、做老实人，坚持自重、自省、自警、自励，严于律己，团结同志，尊重他人，淡化名誉、地位和物利，慎交友，慎言行，保持共产党人的高风亮节。

手术前承诺书共3

　　手术前管理规章制度

1.凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。

2.手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。

3.主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。

4.手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各

　　类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。

5.手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

6.手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。

手术前承诺书共4

　　手术术前讨论制度

一、做难度较大及大手术和新开展的手术，都需认真讨论和周密准备，并邀请麻醉科及有关人员参加。

二、讨论内容由经治医师报告病案（包括一切检查资料）。提出诊断与鉴别诊断，手术指征及术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物（参照《抗菌药物合理应用管理规范》）等以及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。

三、术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施。

四、讨论时参加人员应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。

五、术前讨论意见及讨论应及时记入病案。

手术前承诺书共5

　　任前承诺书

　　尊敬的罗书记、在座的各位领导以及各位代表：

　　本次镇人大常委会会议,将对我拟任镇人民政府副镇长一职进行审议和表决。在此，我衷心地感谢组织多年来对我的培养和信任，感谢在座各位对我的帮助和支持。此次任命我担任副镇长这一职务，既是组织对我工作的肯定，更是对我的一份鼓舞和期望。全新的工作岗位对我来讲意味着新的挑战，我会加倍珍惜大家对我的支持和信任。今天，各位代表即将对我能否走上新的岗位进行表决，如果能够顺利通过，我一定会以求真务实的作风和认真负责的态度开展各项工作，绝不辜负组织和各位代表的期望，具体将从以下几个方面着手：

一是加强政治理论和业务知识学习。利用网络、书籍、中心学习组学习等多种媒介，加强政治理论和业务知识学习，努力增加知识底蕴、提升精神境界，确保在思想上、行动上与党组织保持高度一致。

二是服从分工，维护好班子团结。新的岗位，我将按照组织的要求，认真履职，在自己分管的工作范围内尽职尽责干好每一项工作，并自觉地维护班子团结，做到识大体，顾大局，按原则办事。

三是勤奋工作，勇于担当。在新的岗位上，我将坚决贯彻落实镇党委、政府的决策和部署，工作不推诿、不拖延，勇于担当，崇尚实干。

四是坚持严于律己，廉洁奉公。我自觉接受镇人大、纪委以及群众的监督，廉洁从政，秉公办事，不以权谋私，时刻把党和人民的利益放在首位。认真学习和遵守廉政建设的有关规定，把廉政建设渗透在自己的工作中，坚决守住信念防线、道德防线和法纪防线，在任何情况下都得稳住心神、管住行为、守住清白，以身作则，时刻谨慎，永葆共产党人的先进本色。

手术前承诺书共6

　　贵州省职工医院 腹腔镜手术术前协议书

　　科 别： 床 号： 住院号： 姓 名： 性 别： 年 龄： 术前诊断：

　　诊断依据： 拟施手术： 麻醉方式：

　　腹腔镜手术是一种微损伤手术。它通过在腹腔壁穿刺3-4个5-10CM小孔，将腹腔镜及手术器械放入腹腔进行同开腹手术相同的手术过程。一般情况下，患者可以在手术后3天恢复较轻的工作，可以适度运动。

　　同所有的常规手术一样，腹腔镜手术也有发生并发症的可能。这些可能包括：

1、麻醉意外导致呼吸、心跳骤停而危及生命；

2、二氧化碳气体栓塞，皮下气肿；

3、血管损伤，如腹膜后血管、腹壁、肠系膜血管等；

4、腹腔脏器损伤；

5、手术后感染；

6、术后喉咙不适，偶尔会有手术后恶心、呕吐；

7、术前患有心脏病或隐性心脏病、高血压、可能在术中、术后突发。8.术后右上腹疼痛不能缓解。

　　同任何常规手术一样，手术中可能出现的并发症严重时可导致脏器功能障碍，甚至死亡。当手术中因为严重并发症，病变脏器粘连紧密难以完成镜下手术或发现恶性肿瘤时，存在立即中转为经腹手术的可能，尽管这些情况极为罕见，但也有出现的可能。

　　以上并发症均可能在术后、术中发生，重者危及生命。如发生以上情况，望病人及家属理解，协助医护人员做好抢救、治疗及善后工作。如同意手术，请签字，立字为据。

　　家属意见： 与病人关系： 家属签字： 患者意见：

　　年 月 日

手术前承诺书共7

　　四川省第二中医医院

　　手术同意书

　　病员姓名：扶刚毅性别：男年龄：51 岁 住院号：术前诊断： 1 尖锐湿疣

　　拟施手术名称： 病损切取送活检。

　　手术目的：切除病灶，并送病检以明确诊断。

　　术中可能发生的风险及并发症：

1、麻醉意外；

2、术中呼吸心跳骤停；

3、术中大出血；

4、其它难以预料的突发意外。

　　术后可能发生的风险及并发症：

1、术后大出血；

2、术后伤口感染；

3、术后伤口延迟愈合；

4、再次手术。

5、如果是恶性肿瘤，需进行肿瘤治疗。

　　手术同意书是医院医疗过程中法规性和规范性的医疗文书。手术前医师已向病员或法定代理人告知上述内容，病员及法定代理人表示理解并同意接受手术治疗。 主管医师签名：

　　主刀医师签名： 病员签署意见：病 员签 名：

　　法定代理人签名：

（与病员关系）

　　年月日

（本同意书签字后生效）

手术前承诺书共8

　　手术同意书

　　术前诊断：上颌后缩，下颌前突，偏斜

　　手术名称：上颌Le Fort I型截骨+BSSRO+颏成型术 手术理由：1.手术治疗为目前最佳治疗方案； 2.术前全面检查排除明显手术禁忌； 3患者及家属有手术愿望。

　　术中、术后可能发生问题及措施：因手术性质、特点和个体差异决定了手术具有一定的风险。

　　1） 全麻手术，术中可能出现麻醉意外，呼吸心跳骤停，医师将积极抢救；

　　2） 术中术后可能出血较多，需积极止血,必要时需输血或如遇血管瘤或假性动脉瘤须终止手术或二次手术, 输血可能发生输血反应和交叉感染;术后出血,必要时二次手术探查止血。（特别针对陈旧性骨折史的患者）

　　3） 术中可能损伤眶下神经,下牙槽神经，颏神经，面神经，术后出现眶下区、下唇麻木,需较长时间恢复；

　　4） 术中骨断端需钛板或钢丝固定,术后出现钛板折断，排异和炎症反应,需手术取出，更换或二次固定; 5） 术中术后意外骨折，需行骨折内固定；

　　6） 术后可能出现局部肿胀，呼吸道阻塞不畅，需对症处理，必要时需行气管切开；

　　7） 术后可能出现截骨块感染坏死，需对症处理，必要时手术取出，用其他方式修复缺损；

　　8） 分块截骨可能损伤邻牙，术后出现牙髓坏死，牙周萎缩，严重者拔除相关牙齿，术后修复治疗。

　　9） 术后可能出现颞颌关节疼痛弹响不适进一步加重，需一定时间恢复，必要时对症治疗。

　　10） 术后可能咬合关系不良，需配合调颌，术后正畸治疗或其他修复治疗；

　　11） 术后可能伤口感染，伤口裂开，需抗感染治疗，定期换药，延期愈合；

　　12） 术后容貌校正效果可能不满意，需进一步治疗；人体的两侧组织结构并不完全相同，因此术后也不可能使两侧完全一样。

　　13） 术中术后可能出现其他意外，医师有权根据情况对症处理，旨在维护患者生命安全；

　　14） 术中术后患者的临床资料可应用于非赢利目的的学术交流与研究；

　　牵张成骨：1.关节强直OSAS先牵张成骨矫正小颌畸形，关节强直需二期手术。术后可能咬合关系不良，待关节手术后进行治疗。 2.术后可能关节强直复发，需长期开口训练，必要时再次手术治疗。 3.牵张治疗中可能出现牵引器故障，需更换牵引器

4.牵张治疗中可能骨质感染，牵引治疗失败，需行其他方法治疗。 5.牵引器需二次手术取出。

6.术中根据情况，可能需切除喙突。

　　患者及家属对以上各项表示理解并同意接受手术。

　　签名 年 月 日

手术前承诺书共9

　　博罗协和医院

　　手术同意书

　　姓名：刘凡俊

　　性别：男

　　年龄：37岁

　　科室：手外科

　　床号：

　　住院号： 患者意识状态：意识清醒。

　　初步诊断：左前臂皮肤撕脱伤；左环指末节皮肤挫裂伤。 手术方式：左前臂清创缝合、皮肤回植术+左环指清创缝合术。 麻醉方式：局麻。 手术时间：2015-10-24

　　术前告知：

一、麻醉意外，危及生命；

二、术中损伤重要血管、神经，大出血，肢体功能障碍；

三、术中、术后诱发心脑血管意外，致多器官衰竭，危及生命；

四、术后皮肤坏死可能行二次植皮术；

五、术后肌腱粘连，影响功能；

六、术后伤口感染、化脓，难以愈合，甚至形成骨髓炎；

七、术后外观功能、感觉欠佳，影响功能；

八、具体术式视术中情况而定；

九、其它不可预知的意外。

　　签署人陈述：本人已经认真阅读了以上内容（包括9项内容），并由医师以通俗的语言解释了该手术的目的和风险、可能出现的并发症、合并症及不良后果，本人理解其中的含义，经过慎重考虑，决定同意接受该手术的治疗。

　　医师：黄伟聪

　　同意人签字：

　　与患者关系：

　　2015年10月24日

　　病人本人不能签字的理由： 1.病人为无行为能力人或限制行为能力人（）； 2.紧急情况无法签收（）； 3.拒绝签字（）； 4.因保护性医疗措施不能由本人签字（）; 5.其他情况（具体说明）：

手术前承诺书共10

　　佛山市顺德区龙江医院\n手术知情同意书\n姓名： 性别： 年龄： 岁 科室： 床号： 住院号：\n\n术前诊断：

1、梗阻性胆管炎

2、结石性胆囊炎 拟行手术名称：腹腔镜下胆囊切除术 医师术前检查患者后，详细告知了选择该手术治疗的必要性。 1． 施行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症：\n\n（1） 术中、术后出血。 （2） 术中损伤临近脏器（肝、胃、肠管、血管等）形成瘘、出血。 （3） 术前麻醉后胆总管扩张结石自行排出。 （4） 术中发现其他情况（胃穿孔等）告知家属、征得同意并签字，改行其 它术式。 （5） 术中如腔镜下不能完成手术需中转开腹。 （6） 术后胆漏、胰瘘、肠瘘。 （7） 术后结石复发。 （8） 术后膈下积液。 （9） 术后腹腔继发感染。 （10）术后粘连性肠梗阻。 （11）术后切口感染。 2． 3． 我同意在必要的情况下使用血液和血液制品。 我对以上各条款均已经了解清楚，同意接受手术治疗，并愿承担因\n\n该手术带来的各种风险。 医 师 外一办 （签名） 谈话时间：2011 年 5 月 28 日 10 时 00 分 （签名） ， 签字时间：2011 年 5 月 28 日 10 时 00 分\n\n谈话地点\n\n具同意书人（患者或法定代理人） ： 具同意书人与患者关系：\n\n

手术前承诺书共11

　　普外科手术同意书 患者因病于 年 月 日入住我院 科。根据患方所述病史、存在的症状及有关检查，术前诊断为：**。由于病情需要，建议于*年*月*日拟行***手术，以达到***的治疗目的。手术是一种高风险、高难度的治疗方法，签于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：

1、麻醉意外，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中等意外危险。

3、术中因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中、术后难以控制的大出血、广泛渗血，而危及生命。也可能发生难以预料的器官损伤而需部分或全部切除。

4、手术中发现病变不能切除，或切除后易发生生命危险，则行姑息性手术或仅作探查。

5.术中二氧化碳吸收过多导致二氧化碳中毒、呼衰可能。

6、术中发现其它病变或粘连严重，需改变原手术方案，必要时开腹手术。

7、术后因腹腔内出血、胆漏可能需再次手术。

2、病员年老、体弱或伴有心、肺、肝、肾等疾病以及潜在的上述疾病，术中、术后可能突发意外，或以上脏器功能衰竭，甚至死亡

8、术后发生肺不张，肺部感染、胸腔积液和呼吸功能衰竭等并发症。

5、诊断不明确，需要剖腹探查，手术有可能达不到目的。

9、术后发生心律失常、心力衰竭、心肌梗死、脑卒中、深静脉血栓形成、肺栓塞、动脉栓塞等心血管并发症，甚至死亡。

10、急性肾功能衰竭，如尿少、尿闭或多尿等。肝功能衰竭，如黄疸、腹水进行性加重和肝性脑病、肝昏迷。

11、应激性溃疡并发大出血、出血性休克等。

12、术后感染，包括全身性感染（如菌血症、败血症、脓毒血症等）和腹腔内感染或脓肿、尿路感染等。

13、切口血肿、感染、积液、脂肪液化、裂开等。术后切口疤痕增生、疼痛等。

14、甲状腺手术可能致喉上神经、喉返神经、血管、甲状旁腺、气管等损伤，空气栓塞、呼吸道梗塞等；术后可发生出血、喉头水肿、气管软化、气管痉挛、呼吸困难、窒息、声音嘶、哑、失音、呛咳、手足搐搦、甲状腺危象等，有时需作气管切开。甲状腺功能减退。

15、乳腺癌根治术为毁坏性手术，影响美容。术中易损伤胸长神经、胸背神经、臂丛神经 干、腋静脉等，术后可发生皮肤坏死、皮下积液积血、淋巴漏及回流障碍、腋静 脉血栓、患侧上肢水肿、活动功能障碍等。

16、胃、肠术后吻合口出血、漏、狭窄、梗阻等。

17、胃术后二十指肠残端瘘、嗳气、返酸、呕吐、营养不

　　良、贫血、返流性食管炎、倾倒综合症、腹腔残余感染等。

18、直肠手术可

　　能损伤输尿管、膀胱、精囊腺、阴道等，术后可致排尿困难、性功能障碍或丧失、大便失控、尿潴留等。

19、Miles手术需作永久性人工造口，对正常生活有一

　　定影响。造口并发症：造口回缩、内漏、小肠脱出、周围刺激性皮炎、出血、坏 死等。会阴部创口延迟愈合。

20、肝脏手术中血管胆道损伤、大出血；术后出

　　血、胆漏、膈下感染、胸腔积液、腹水、黄疸、肝功能衰竭、肝性脑病、肝肾综 合症等。

21、胆囊、胆道手术，术中可出现胆心反射、胆道损伤、门静脉及肝固有动脉损伤，术中结石取不出、残余结石。术后可能发生胆

　　道出血、黄疸、胆漏、胆汁性腹膜炎、中毒性休克等，甚至死亡。胆道结石可以 再生，有可能需要多次反复手术。

22、胰腺术后吻合口漏、胰漏、消化道出血、腹腔积液感染、胃潴留等，多脏器功能不全。

23、脾脏术后脾热，血小板异

　　常增高，致高凝状态，出现多发性血栓。暴发性感染。

24、门脉高压术后腹腔

　　出血、消化道再出血、肝功能衰竭、肝性脑病、肝肾综合症等。

25、阑尾炎术 后可发生粪漏、残株炎、腹腔残余脓肿等。

26、所有腹部手术后都有可能出现 肠粘连、肠梗阻，甚至再手术。

27、所有疝手术后都有可能复发。术中损伤腹 内脏器、腹壁神经、输精管、睾丸动脉等。

28、下肢血管手术术后均可发生血 栓、肿胀等。

29、糖尿病患者，上述各项并发症发生率明显增加，并可危及生 命。 30、恶性肿瘤术后均存在复发、远处转移、预后不佳等。手术仅是恶性肿瘤 综合治疗的一部分，预后与就诊时期、病理分期、恶性程度、转移途径、放化疗 敏感程度、对疾病认知和恐惧程度、自我调养、家庭护理及个体差异等多种因素 相关，故相同疾病，生存期不一，且相差较大。

31、术后出现目前医学科学尚 不能解释和解决的意外情况。

32、就此疾病向患者及家属特别交待的并发症或特 殊问题

　　手术的并发症恐怕是手术同意书中最难和病人及家属沟通解释的东西了 ，术前说明的不好，一旦出现问题很难办哦 继续发普外科术后常见的并发症：

一、颈部（甲状腺）手术并发症

　　手术类别：

　　甲状腺腺瘤切除术 甲状腺单叶 次全切除术

　　甲状腺单叶全切术 甲状腺双叶次全切除术（甲亢）

　　甲状腺癌根 治术 甲状旁腺切除术（甲旁亢）

1、手术死亡（发生率约2/万）－以窒息、切口下出血和甲亢危象为主

2、麻醉意外、心脑血管意外

3、术中颈部血管 损伤，造成手术中大出血、休克甚至死亡

4、术中喉返神经损伤（钳夹、缝扎或 切断），导致声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难，严重者永久性丧失功能，甚至需 终生依赖气管造口

　　双侧神经损伤时可导致急性窒息须紧急气管插管或切开（发 生率约2～3％，甲状腺全切术、甲亢、甲状腺癌手术发生率较高）（一过性发生 者可在3个月至半年内恢复）

5、喉上神经损伤，导致呛咳、误吸发生和发音改 变（发生率约％）

6、术后气管软化发生，导致窒息甚至死亡（甲状腺肿物 体积较大者容易发生，发生者须行气管切开或插管）

7、术后头痛（颈过伸脑 循环紊乱综合征），手术体位所致（发生率约40～50％，对症止痛等处理即可）

　　8、术后甲状腺功能减退，暂时性或永久性（发生率

9、术后胸导管瘘或淋巴瘘（胸骨后甲状腺、甲状腺癌根治术偶可 发生）

10、术后气胸及皮下纵膈气肿，严重者须行胸腔闭式引流术（罕见）

11、甲亢术后甲状腺危象，出现高热、大汗、心悸，严重休克死亡（发生率约3 ～5％，死亡率约1％，积极治疗，控制症状）

12、术后甲状旁腺功能减退，出 现低钙抽搐和神经精神症状

13、切口并发症，包括血肿需二次手术，切口积液、感染、愈合延迟等

14、远期复发等（甲状腺癌、结节性甲状腺肿、甲亢等 ）

15、舌下神经及副神经损伤，颈交感神经节损伤

16、膈神经损伤致膈肌麻 痹

17、远隔器官功能意外及脑供血失常

9、术后胃排空障碍，出现术后腹胀、恶心、呕吐

10、术后门静脉系统血栓形成

11、胰性脑病（急性胰腺炎发生率约10～20％）

12、术后应激性溃疡，消化道出血

13、术后成人呼吸窘迫综合征（ARDS）

14、全胰切除术后糖尿病

15、术后消化吸收功能障碍，导致顽固性腹泻等

16、术后胰源性门静脉高压症，导致消化道大出血等

17、术后胰源性胸水和腹水

18、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，切口疝

19、肿瘤切除术后复发，远处转移

九、胃十二指肠手术并发症

　　手术类别：

　　胃大部切除术（胃十二指肠溃疡）胃癌根治术

　　胃癌姑息切除术

　　胃空肠吻合术

　　全胃切除术

1、麻醉意外、心脑血管意外

2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（腹腔动脉、肠系膜血管、脾动静脉、门静脉等 重要血管损伤）

3、肿瘤不能切除，只能行短路手术

4、肿瘤侵犯周围脏器，需合并切除胆囊、部分胰腺、结肠或肝脏等

5、胆总管损伤，致胆汁性腹膜炎、术后胆管狭窄、黄疸、肝功能衰竭

6、胰腺损伤，致术后胰瘘

7、术后腹腔内出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手术（发生率约1～2％）

8、术后十二指肠残端破裂（发生率约1～5％）

9、术后胃肠吻合口瘘或胃残端瘘

10、术后胃排空障碍，出现术后腹胀、恶心、呕吐

11、术后粘连性肠梗阻

12、输入袢、输出袢梗阻，狭窄性肠梗阻

13、术后倾倒综合征

14、碱性返流性胃炎（Billoroth II式多见）

15、吻合口溃疡（发生率约2～3％）

16、残胃癌

17、脂肪泻

18、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，切口疝

19、肿瘤切除术后复发，远处转移

20、体重下降，营养不良，贫血

21、远期胆石症发生率增加

十、结直肠手术并发症

　　手术类别：

　　结肠癌根治术、结肠癌姑息切除术、短路手术、经腹会阴直肠癌根治术、经腹直肠癌根治术

1、麻醉意外、心脑血管意外

2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（骶前静脉、髂血管、肠系膜等重要血管损伤）

3、肿瘤不能切除，只能行短路手术

4、肿瘤侵犯周围脏器，需合并切除胆囊、部分胰腺、胃、小肠或肝脏等

5、胆总管损伤，致胆汁性腹膜炎、术后胆管狭窄、黄疸、肝功能衰竭

6、胰腺损伤，致术后胰瘘

7、脾脏损伤，需行脾切除术

8、输尿管损伤（经腹会阴直肠癌根治术发生率约1～2％）

9、膀胱和尿道损伤（经腹会阴直肠癌根治术发生率约3～5％）

10、盆腔神经损伤，导致术后排尿及性功能障碍（经腹会阴直肠癌根治术发生率约25～100％）

11、术后腹腔内出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手术（发生率约1～2％）

12、术后吻合口瘘，导致粪性腹膜炎，严重者死亡（发生率约20～30％）

13、术后腹胀、恶心、呕吐

14、尿潴留（男性发生率约50％，女性发生率约30％）

15、术后粘连性肠梗阻

16、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，切口疝（经腹会阴 直肠癌根治术会阴部切口延迟愈合）

17、肠造瘘口并发症（造瘘口粘膜炎、周围皮炎、狭窄、肠脱出、疝 形成或肠管坏死与回缩）

18、肿瘤切除术后复发，远处转移

19、术后排便习惯改变（腹泻、便秘、大便失禁等）

十一、大隐静脉曲张高位结扎剥脱术

1、麻醉意外、心脑血管意外、死亡

2、术中损伤股动静脉，出血致失血性休克、死亡

3、曲张静脉剥脱不全，术后早期复发

4、出血和血肿（多出现在腹股沟区或大腿中上段）

5、术后深静脉血栓形成，严重者发生肺栓塞、死亡发生率20～30％）

6、术后肢体肿胀

7、术后症状不缓解或病情加重

8、切口积液、感染导致愈合延迟

9、下肢皮肤感觉功能障碍

10、远期复发

11、患肢色素沉着、皮肤溃疡等无法治愈

十二、腹膜后肿物手术并发症

1、麻醉意外、心脑血管意外

2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（腹主动脉、髂血管、肠 系膜血管、门静脉、下腔静脉、脾动静脉等重要血管损伤）

3、术后出血，需二次手术

4、损伤胰腺－胰皮肤瘘

5、损伤胆道－胆瘘

6、损伤胃肠道－肠瘘

7、损伤脾脏、膈肌，女性子宫、卵巢、输卵管

8、肾、输尿管、膀胱损伤

9、术后腹膜后血肿、感染，严重者死亡

10、术后胃排空障碍，出现术后腹胀、恶心、呕吐

11、术后应激性溃疡，消化道出血

12、术后成人呼吸窘迫综合征（ARDS）

13.、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，切口疝

14、肿瘤切除术后复发，远处转移

手术前承诺书共12

　　承 诺 书

　　大连经济技术开发区文兴小额贷款有限公司：

（下称承租人）于年月日承租

（下称出租人）房屋，双方约定租赁房屋

　　面积平方米，租赁期限年，至年月日租赁期满。年（月）租金元，于每年（月）日前支付当年（下一年度）租金。鉴于出租人将要把此房屋向贵公司进行抵押，为保证各方合法权益，特向贵公司承诺如下：

1、出租人抵押担保之借款期限届满之前，承租人仍按租赁合同约定的付款时间向出租人支付合同约定的当期租金。

2、在出租人抵押担保之借款期限届满之后，如借款人未按期偿还借款，则承租人应将当期应付租金直接支付给贵公司，贵公司亦有权在未获清偿借款本息范围内直接要求承租人将到期租金直接支付给贵公司；如贵公司主张抵押权，承租人三日内主动腾出租赁房屋，承租人不得主张任何损失或补偿。

3、出租人抵押生效之后至担保之借款付请之前，若承租人需提前支付部分或全部租金，应经贵公司书面同意，或直接交付至贵公司以作为清偿借款本息之质押担保。否则，一旦贵公司主张抵押权，承租人不得以租金已付清为由拒绝支付剩余期限的租金，贵公司或抵押物的买受人仍可依租金租赁合同之约向承租人主张剩余期限的租金；若承租人拒绝支付的，贵公司或买受人可要求承租人腾出租赁房屋，承租人不得主张任何损失或补偿。若承租人未履行本条约定却向出租人支付租金的，可在向贵公司或买受人履行义务后向出租人追偿。

4、出租人与承诺人对租赁合同事项作出变更的，需经贵公司书面同意，否则视为合同未变更。

5、本承诺自签字或盖章后生效，不得以任何理由解除或撤消，除非出租人抵押担保之借款本息已获清偿。

　　附：租赁合同（应有双方印鉴）

　　出租人：

　　承租人

　　年月日

手术前承诺书共13

　　术前小结

　　月 日

　　姓名： 性别： 年龄：岁 简要病情：

　　术前诊断：中医诊断： 西医诊断： 手术指征：

拟实施手术名称和方式： 拟实施麻醉方式： 注意事项：手术者术前查看患者相关情况： 年医生签名：

手术前承诺书共13篇 患者手术承诺书怎么写相关文章：