伤残鉴定的申请书最新通用模板3篇(申请伤残鉴定表)

时间:2023-03-27 09:18:00 申请书

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伤残鉴定的申请书最新通用模板3篇(申请伤残鉴定表)

伤残鉴定的申请书最新通用模板1

  __交警支(大、中)队(根据处理的机关书写):

  我叫___,男、__岁,住:_________。

  今年_月_日_时_分许,我在__街__处被一辆__车碰撞受伤(叙述事故发生的经过,可摘抄事故认定书),经__市人民医院诊断为:1、____;2、____(按医院诊断书书写),通过__天治疗,现在__处仍然__(所留下的残疾),该残疾将在__年内无法恢复,特向__交警支(大、中)队提起伤残鉴定申请。

  申请内容:1、___伤残等级(如有两处以上伤,应考滤相加计算)。

  2、护理依赖程度(如伤残等级高,调解或诉讼时,要求护理费的依据)。

  申请人:___(本人亲笔签名)

  ____年_月_日

伤残鉴定的申请书最新通用模板2

  申请人:刘志兵,性别,男,出生年月:19__年9月16日,民族汉,籍贯襄阳市,住址:湖北省襄阳市长征路春风巷47号,身份证号码: 4206018 ,是襄阳市动物卫生监督所职工。 联系电话。 被申请人:襄阳市动物卫生监督所,地址:襄阳市襄城区虎头山路5号。

  法定代表人:胡玉兵,任党总支书记、所长职务 联系电话:3605147

  请求事项:

  请求依法认定申请人在20__年11月3日受伤为工伤。 事实与理由:

  申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工,于20__年7月进入该单位,在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘志兵于20__年11月3日上班时间,在执法工作中遭到经营户暴力,致使申请人刘志兵头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤,缝合四针。右手小指、示指、中指,手掌尺侧Ⅱ度烧伤,松节油附着,全身多处松节油附着,申请人受伤后,在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天,花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20__年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元,以上两次治疗合计花费医药费:19544.8元。

  根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

  为此,特向襄阳市劳动和社会保障局申请,请予以核实认定,深表感谢!

  此致

  申请人(签字):刘志兵

  年 月 日

伤残鉴定的申请书最新通用模板3

  申请人:___有限公司,住所:___。联系人:___,联系电话:区号-66666666。

  被申请人(受伤害职工):___,女,20__年_月_日出生,汉族,住址___,身份证号码:___,是__有限公司__车间__岗位操作工,联系电话___。

  请求事项

  请求依法认定被申请人___在20__年_月_日右手拇指压伤为工伤。

  事实与理由

  被申请人___是___有限公司职工,于20__年_月_日进入公司,在__车间操作工岗位工作。在20__年_月_日上晚班22时左右,因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置,造成申请人___右手拇指压伤工作事故,致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__省人民医院治疗,诊断为右手拇指头挫裂伤,花费医药费___元。

  根据《工伤保险条例》第十四条的规定,被申请人的受伤属于工伤,现向__省人力资源和社会保障厅对被申请人___右手拇指指头压伤一事进行调查核实,并依法认定此次受伤为工伤。

  此致

  __省人力资源和社会保障厅

  __年__月__日

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