工伤赔偿申请报告范文3篇(请求工伤赔偿申请书)

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工伤赔偿申请报告范文1

　　申 请 人 ：_，男，汉族，初中文化，1970年4月

　　工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿

　　住 址：宣威市格宜镇龙泉村委会

　　电 话：

　　被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤

　　地 址：宣威市格宜镇龙泉村委会

　　法定代表人：

　　电话：

　　业务人员：

　　仲裁请求：

　　一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;

　　二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下：

　　1、住院期间生活补助：4480元(35元_2/人_80天);2、住院期间工资：57810元(2710/30 _80);3、住院期间家人的护理费：3840元(45_80天);4、一次性医疗补助：5420元(2710元_2月);

　　5、一次性伤残就业补助：32520元(2710元_12月);6、一次性伤残补助金：24390元(2710元_9月);7、鉴定费：300元;8、第二次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿(131号令)：65040元(271元_12月_2);

　　事实及理由：

__年8月15日，申请人_在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：1、右足背挫裂伤;2、左第五指骨开放性骨折;3、左足背异物残留;4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于__年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤(曲人工认字【2010】第30440号)。2012年 月 日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔2012〕第 号)。

　　综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

　　此 致

　　宣威市劳动仲裁委员会

　　申诉人：_

　　20__年_月_日

　　附件：

　　1、《工伤认定通知书》复印件一份;

　　2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份;

　　3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份;

　　4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。

　　5、《身份证》复印件一份

工伤赔偿申请报告范文2

　　申 请 人：___，男，汉族，_年_月_日出生

　　身份证号：_______________

　　工作单位：____________

　　住 址：____________

　　电 话：________

　　被申请人：_________

　　地 址：_________

　　法定代表人：___

　　电 话：________

　　仲裁请求：

　　裁决被申请人支付工伤待遇共计 元。工伤鉴定申请人为_级伤残，平均工资为_元/月，申请人住院_天，停工留薪_月，_年_月_日入职至_年_月_日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：

　　1.工伤鉴定费用为：

　　2.一次性伤残补助金为：_月__元/月=_元

　　3.一次性就业补助金为：_月__元/月=_元

　　4.一次性伤残补助金为：_月__元/月=_元

　　5.住院伙食补助为：_天__元/天=_元

　　6.住院护理费为：_天__元/天=_元

　　7.停工留薪为：_月__元/月=_元

　　8.交通费：

　　9.住宿费：

　　10.经济补偿金为：_月__元/月=_元

　　事实与理由：

　　_年_月_日_分左右，员工___在__工作时，不慎_____________。当天送入______医院进行救治，_年_月_日办理了，共住院_天。出院诊断为：_____________________。

　　_年_月_日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

　　_年_月_日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。

　　综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。

　　此致

　　长沙市劳动仲裁委员会

　　申请人：

　　年 月 日

工伤赔偿申请报告范文3

　　南昌市人力资源和社会保障局：

　　申请人：罗金妹，女，汉族，出生于1966年2月1日;新建县人，文盲。现住新建县联圩镇路司口村，联系电话：13576088972。 被申请人：南昌市三鑫洗涤有限公司

　　法定代表人：涂怀贵，联系电话：13803535071。

　　营业地址：新建县长堎镇兴国路806号。

　　申请事项：要求认定我于2012年5月30日在被申请人车间受伤为工伤。

　　事实和理由：我于2012年2月份开始在南昌市三鑫洗涤有限公司上班，工作职责是将机器洗好的衣被进行整理且进行卫生清洗。

　　2012年5月30日上午9时许，我在厂里的洗衣车间进行清理衣被工作时，被厂里管理员临时指派爬上自动折被洗衣机进行清洗工作，当时我还特意叮嘱管理员注意不要开动机器，否则打到了人就不得了的。但当我爬上洗衣机工作时，一会儿该机器突然启动致使我的右手整个被机器转筒卷入，我当时就严重受伤，流血不止，厂方法定代表人涂怀贵见此当即报“110”求救，接警后新建县公安局北郊派出所即呼叫120急救车将我送入江西华仁手足外科医院并住院治疗35天，诊断为右手肱骨下段粉碎性骨折并血管神经损伤、右上臂皮肤裂伤和右上肢皮肤软组织挫伤。后经司法机构鉴定，我构成七级伤残。

　　出院后我多次要求厂方就我的工伤问题赔偿经济损失，但厂方总是敷衍塞责，无奈之下我只有先申请工伤认定再要求劳动仲裁以维护自己合法权益，据此，根据《工伤保险条例》的规定，特申请贵局对申请人的伤进行调查核实，并依法认定为工伤 。

　　申请人：罗金妹

　　20__年_月_日

工伤赔偿申请报告范文4篇

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