民事工伤劳动仲裁申请书（汇编15篇）

时间：2023-11-16 10:36:03 申请书

民事工伤劳动仲裁申请书篇1

　　申请人：，男，住丹江口市六里坪镇油坊村2组13号，身份证号码，联系电话。

　　被申请人：*有限公司车身厂住所地：

　　法定代表人:负责人:电话:822

　　被申请人：十堰市劳务有限公司，住所地

　　法定代表人：电话:

　　申请仲裁事项：

　　1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5100元。

　　2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人20xx年——20xx年社会保险金。

　　3、请求两被申请人支付加班费元。

　　事实及理由：

　　申请人于20xx年2月被十堰劳务公司派遣到车身厂工作，20xx年5月25日用工单位以“效益不好、40岁以上人员全部辞退”为由、将申请人违法辞退。二被申请人的行为严重违反了《劳动合同法》的规定，未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的合法权益，请贵仲裁委员会依法裁决。

　　此致

　　劳动仲裁委员会

　　申请人：

民事工伤劳动仲裁申请书篇2

　　申请人：，男，年月日出生住址：市号，身份证号码：。

　　代理人：律师事务所律师

　　被申请人：市机械有限公司，住所地：市经济技术开发区号，电话：

　　联系人：联系电话：

　　法定代表人：职务：总经理

　　申请事项：

　　一、请求裁决被申请人向申请人支付因未的双倍工资元(自20年9月至20年3月止)。

　　二、请求裁决被申请人支付违法的经济补偿金3200元。

　　三、请求裁决被申请人支付工资共计9826元。

　　四、请求裁决被申请人为申请人补缴自20年9月至20年3月的社会保险。

　　事实与理由：

　　20年9月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为1600元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面，但被申请人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险，20年2月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人。

　　综上，被申请人已严重违反《》《》等相关规定，为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国》之规定，特依法提起，请予支持!

　　此致

　　劳动仲裁委员会

　　申请人：

　　年月日

民事工伤劳动仲裁申请书篇3

　　申请人：安徽有限责任公司，住

　　法定代表人，职务总经理

　　请求事项：准予延期举证

　　事实与理由：

　　申请人与之间劳动合同纠纷一案，业经合肥市劳动争议仲裁委员会受理。在答辩与举证期间，申请人发现本案劳动关系十分复杂涉及多方主体，有些事实和证据仍需调查核实。因时间仓促，申请人无法在举证期限内完成举证。为保障申请人的仲裁权利，现依《劳动人事争议仲裁办案规则》第三十七条、《安徽省劳动争议处理证据规则》第二十七条之规定，特请贵委准予延期(望延期日)举证。

　　此致

　　人民法院

　　具状人：

　　年月日

民事工伤劳动仲裁申请书篇4

　　事实和理由：

　　申请人于年月日进被申请人处工作，双方签订有劳动合同，(最后一份)劳动合同期限至年月日……。年月日，被申请人以……为由解除申请人劳动合同，但没有支付申请人解除劳动合同经济补偿金。年月日至年月日期间，被申请人安排申请人加班，但没有支付申请人加班工资。为此，申请人请求仲裁委裁决被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金元，支付申请人年月日至年月月日期间法定节假日加班工资元。

　　申请人(签名)

　　年月日

民事工伤劳动仲裁申请书篇5

　　申请人：,性别：，民族：,出生年月：，住所：，联系方式：，手机号码：，身份证号码：

　　被申请人：，住所：，法定代表人：，职务：，联系方式：，手机号码：。身份证号码：

　　申请事项：

　　1、

　　2、

　　事实和理由：

　　1、

　　2、

此致

劳动争议仲裁委员会

　　申请人：

　　年月日

民事工伤劳动仲裁申请书篇6

　　申请人：杨某，男，汉族，年2月2日出生，驾驶员，身份证号：0202，住连云区宿城乡宝山村宝山组号，

　　被申请人：连云港宁海建材有限公司，住连云港市宋跳工业区振兴路号。

　　法定代表人：徐。

　　请求事项：

　　1、请求被申请人为申请人补办年3月至劳动终止日的社会保险。

　　2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计元。

　　事实与理由：

　　申请人于年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏G号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。

　　致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求

此致

敬礼

连云港市劳动人事争议仲裁委员会

　　申请人：杨某

　　年9月12日

民事工伤劳动仲裁申请书篇7

　　常用申请书?时间：-03-27?我要投稿

　　.?-?常用申请书

　　法定代表人:

　　第二被诉人:武汉XX公司

　　住所:武汉市经济技术开

　　法定代表人:

　　请求事项:

　　1、解除申诉人与第一被诉人之间的劳动合同;

　　2、由两被诉人连带向申诉人支付经济补偿金。8元;

　　3、由被诉人连带向申诉人支付加班费及其赔偿金。45元;

　　4、由被诉人连带向申诉人支付违约金3000元;

　　5、由被申诉人连带为申诉人补办基本医疗和生育;

　　6、费用由被诉人连带承担。

　　事实与理由:

　　申诉人于年进入第一被诉人处工作并与其签订了为期3年的劳动合同，年3月19日合同期满后双方分别于年3月和年3月又续签了为期3年的合同，合同于年3月19日到期。年12月，申诉人被第一被诉人派遣到由其控股的子公司武汉XX公司工作，仍于第一被诉人保持劳动合同关系，申诉人在被申诉人处先后从事精浆、配浆、dcs操作员、行政文员等工作。

　　在合同履行期间，被申诉人违反合同关于工作时间的规定，经常要求申诉人在节假日加班加点却不按照国家的`规定支付加班加点的工资;申诉人从事危害身体健康的工作，被申诉人从没按照合同的约定定期对申诉人进行健康检查，也不为申诉人办理工伤，医疗;申诉人作为育龄妇女，被申诉人也不给其办理生育，缴纳费;合同期间，被申诉人还多次擅自调低申诉人的工资标准。年3月，在没有办理任何手续的情况下，被申诉人口头通知申诉人，让申诉人不要再来上班。

此致

　　武汉市劳动争议委员会

　　申请人:

　　年月日

民事工伤劳动仲裁申请书篇8

　　申请人：，身份证号码：，联系电话：。

　　被申请人：住所地：

　　法定代表人:负责人:电话:

　　被申请人：，住所地：

　　法定代表人：电话:

　　申请仲裁事项：

　　1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5100元。

　　2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人年——年社会保险金。

　　3、请求两被申请人支付加班费元。

　　事实及理由：

　　申请人于年2月被十堰劳务公司派遣到车身厂工作，年5月25日用工单位以"效益不好、40岁以上人员全部辞退"为由、将申请人违法辞退。二被申请人的行为严重违反了《劳动合同法》的规定，未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的`合法权益，请贵仲裁委员会依法裁决。

　　此致

劳动仲裁委员会

　　申请人：

民事工伤劳动仲裁申请书篇9

　　劳动争议仲裁申请书

　　申请人：邓某，男，1967年9月生，籍贯：湖南，住址：XXXXX。联系电话：XXXXXXX

　　被申请人：XXXX公司

　　地址：XXXXXXX，电话：XXXXX

　　法定代表人：XXXX

　　请求事项：

　　一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自20xx年1月29日依法解除，并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元（1740元×2月）。

　　二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇元。主要包括以下几项：

　　（一）其中工伤医疗补助金（14月×2849元）。

　　（二）伤残就业补助金（80元×天××32月）。

　　（三）伤残补助金元（80元×天×13月）。

　　（四）请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资元（12月×1740元）。

　　（五）请求被申请人支付申请人工伤期间的护理费和住院伙食补助费，5750元。其中护理费80元×50＝4000元，伙食补助50元××50天＝1750元、

　　（六）交通费用20xx元。

　　（七）康复费用元。

　　事实和理由：

　　申请人于20xx年2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为XXXX新办公楼零杂工，用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同，工资按每天80元计，发放工资时间为每月月底，被申请人以现金给申请人发放工资。

　　发生争议的事实：

　　20xx年11月4日15：00左右，申请人依照被申请人的工作安排与同

　　事XXX共同操作一台机器，整理XXX新办公楼地面残渣，由于地面障碍物导致机器失控，将申请人右脚吸到机

　　器内致残，被申请人事后给予了申请人相应的医疗，但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。

　　申请人无奈之下根据相关法律，向省劳动仲裁委提出劳动仲裁，确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。被上诉人不服提出上诉，后又经人民法院判决确认为劳动关系，目前判决已生效。

　　申请人依据判决向省社保局提出工伤申请，经审核，确认申请人20xx年11月4日发生的受伤系工伤事故，并经省劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残。由于被申请人未给申请购买社会保险，并拒绝支付工伤待遇。现依据《劳动争议调解仲裁法》第二条第（二）、（五）项提出仲裁申请。申请人依据《劳动合同法》第三十八条第（三）项，第四十六条第(一)项之规定，依法于20xx年1月29日解除与被申请人的劳动关系，劳动关系的存续期间为20xx年2月10日至20xx年1月29日，要求支付经济补偿金3480元。依据《工伤保险条例》第三十条第六款，第三十三条第一款、第二款，第三十七条，第（一）项，第六十二条第二款；《社会保险法》第三十八条第（一）、（二）、（三）、（七）项和XXX省工伤保险相关规定等要求被申请人支付申请人工伤待遇元。以上事实清楚，证据确凿，请省劳动人事仲裁委员会给予支持。

　　此致

　　XXXX劳动人事争议仲裁委员会

　　申请人：

　　年月日

民事工伤劳动仲裁申请书篇10

　　申请人：

　　被申请人：

　　请求事项：

　　1、解除双方的劳动关系；

　　2、依法裁决被申请人赔偿申请人一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食费、医疗费、鉴定费及交通费等费用，总计xx元（详见赔偿清单）。

　　事实与理由：

　　xx年xx月xx日，申请人与被申请人签订《劳动合同》，约定申请人在被申请人工厂从事xx工作，月工资为xx元，但申请人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申请人也并未帮申请人办理社会保险。xx年xx月xx日，申请人在被申请人厂内操作机床过程中，由于意外，导致右手严重受伤。事故发生后，申请人被送到xx人民医院治疗，经诊断：右中指环指毁损伤。经过xx天治疗后，申请人出院，xxx人民医院出具医疗证明书，建议申请人继续治疗一个月，休息两个月。xx年xx月xx日，xx市劳动和社会保障局作出xxx号《工伤认定决定书》。后经xx市劳动能力鉴定中心鉴定为十级伤残。在此期间，被申请人除了支付申请人xxx元的医疗费外，其他的如一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食补助费及交通费等共计xx元费用，被申请人一概不予支付。以上事实由门诊病历、xxx号《工伤认定决定书》、xxx号《劳动能力鉴定结论通知书》等证据证明。

　　综上所述，申请人在被申请人处因工致残，事实清楚，证据充分，被申请人应足额赔偿申请人的经济损失。因此，为了维护自身权益，特向贵会申请仲裁，请贵会依法裁决。

　　此致

敬礼！

　　具状人：xxx

　　xx年xx月xx日

民事工伤劳动仲裁申请书篇11

　　申请人：xxxx，男，汉族，现年x岁。

　　申请人：xxxx，女，汉族，系xxxxx妻子

　　请求事项：xxxxx

　　1、请求对申请人住房损失进行鉴定。

　　2、请求对申请人房屋损失原因进行鉴定。

　　事实及理由：xxxxx

　　申请人xxxxx、xxxxx诉xxxxx等损害赔偿纠纷一案诉至xx人民法院，贵院已经立案。本案的被告xxxxx等的行为已经对申请人家庭住房造成损坏，现已不能入住正常生活。根据我国有关法律规定，为维护申请人的合法权益，申请人申请对自家房屋做损失鉴定及损失原因鉴定。

此致

　　xxx人民法院

申请人：xxxxx

　　xxxx年x月x日

民事工伤劳动仲裁申请书篇12

　　申请人，男，19年月日出生，住所地湖北省市大道号。

　　被申请人武汉有限公司，住所地武汉市区大厦楼，法人代表董事长。

　　仲裁请求：

　　一、裁决被申请人向申请人支付竞业限制经济补偿金元%个月=元;

　　二、裁决被申请人向申请人支付超过法定试用期赔偿金元个月=元;

　　三、裁决被申请人向申请人支付合同期满后未续订合同期间双倍工资元个月=元;

　　四、裁决被申请人向申请人补缴试用期三个月期间应缴纳而未缴纳的社会保险金和公积金。

　　事实和理由：

　　年月日，申请人应聘到被申请人处工作。年月，双方正式签订劳动合同(合同文本签字栏后的日期系倒签)，岗位为风险控制部，合同期限为1年，自年月日起至年月日止，试用期为三个月，月工资元。劳动合同第十条(四)约定了竞业限制条款，但未规定经济补偿。试用期间被申请人未为申请人缴纳社会保险和公积金。合同期满后，双方没有续签劳动合同。年月，申请人与被申请人解除劳动关系，申请人遵守了竞业限制条款。为此，申请人特向贵委提出如上仲裁请求，请求依法保护申请人的.合法权益。湖北朋来律师事务所版权所有，侵权必究。

此致

　　劳动争议仲裁委员会

　　申请人：

　　年月日

民事工伤劳动仲裁申请书篇13

　　申请人：王，男，年5月11出生，汉族，市朝阳区公司职工，住市区街道楼单元号，电话：

　　被申请人：市有限责任公司

　　地址：市朝阳区街道号

　　法定代表人：李职务：董事长

　　电话：邮编：

　　申请事项和理由：

　　申请人王诉被申请人有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于年月日已审理完结，下达了[]法民初字第号民事判决书，并于年月日发生了法律效力。该判决书规定，被告市有限公司在本判决书生效后日内赔偿给王工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于年月日以前归还的万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的`款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

敬礼

市区人民法院

　　申请人：王

　　年月日

　　附件：人民法院民事判决书1份

民事工伤劳动仲裁申请书篇14

　　申请人：

　　被申请人：

　　法定代表人（或主要负责人）：

　　请求：

　　一、依法裁决被申请人现金支付申请人未与劳动者订立书面劳动合同年月日到年月日双倍工资计元；

　　二、依法裁决被申请人现金支付申请人半个月工资的经济补偿计元；

　　三、依法裁决被申请人现金支付申请人年月日至年月日单位应缴纳社会劳动费元。

　　事实与理由：

　　申请人于年月日起与被申请人建立劳动关系，当时被申请人口头约定试用期为个月，工资为元；第个月转正后每个月工资为元。直至年月日为止，被申请人都没与申请人签定书面劳动合同，被申请人没有为申请人缴纳社会劳动。现根据《》第八十二条规定用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍工资。因此被申请人应该支付年月日到年月日工资计元（其中月元、月元、月元、月元）；根据《》第四十七条规定：经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的.，按一年计算；不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿计元。被申请人没有为申请人缴纳社会劳动，单位应缴纳社会劳动费为劳动者实收工资的20%共计元

此致

　　劳动争议委员会

　　申请人：（签名或盖章）

　　年月日

　　附件：申请书副本份，有关证据材料份。

　　注：

　　1、请针对请求事项填写案件事实，与请求事项无关的案件事实不必填写。

　　2、请求事项应简明扼要地写明。

　　3、相关事实与法律理由部分空格不够用时，可用同样大小的纸续加中页。

　　4、申请书副本份数应按被申请人人数提交。