下面是范文网小编收集的大学生助学金申请书11篇，供大家赏析。
大学生助学金申请书1
尊敬的领导：
您们好！
我叫xx，我来自安徽省六安市一个经济落后的小县城—霍邱县。考进了这所学校，现就读于无机非金属材料工程专业。
我家四口人，只有三亩多地，几乎一半还是旱地，每年灌溉很都很费劲，而家里的主要经济xxxxxxxx几乎都是农田得来的。平时家里并没有什么特别经济收入，小妹上高中，母亲有结石病和颈椎病，不能干体力活，每年看病都会花掉很多钱。由于大学离开了老家，在合肥这边上大学，那高额学费和生活费，使得本来困难的家里更加雪上加霜。而家里父亲是的支柱。父母从小就希望我好好学习，而我也只能用成绩来回报他们对我的爱，我带着这份爱每天都在拼搏着，我希望看见父母的笑容，那会让我继续努力！
天下父母都希望把的留给儿女，即使他们再苦再累，都要把的.给我们。父亲常说一句话自“即使摔锅卖铁都会支持我，你尽管按你的需要去做你的事情吧！只要以后不要再呆农村。”每当我听到这句话，我都回感到自己怎么还不能独立还不能为家里做点事。我只愿为父母减轻点负担，这几千元的助学金对我来说能解决家里的困难。小的时候，父母就教育我：学习的目的是为了将来可以对国家和社会贡献出自己的一份力量，同时也是你今后能够摆脱贫困的基础保障。所以需要的不仅是丰富的知识，更重要的是具备良好的社会责任感和个人道德修养。
“穷人的孩子早当家”，这是在家乡非常熟悉的一句话。农村的生活，磨练打造了我的懂事，办事认真负责，学习刻苦努力，生活态度乐观向上，生活作风，习性优良。这是我现在在大学生活中颇有受益。大学是一个全新的与社会接轨的舞台，学习不再是的胜券，它是一个转折点，它对我们有了更高的要求。经过一年在学习上，生活上，思想上的不断努力，积极进取，同时不断反思调整自己，我也小有收获。
我想通过自己的努力学习，得到学校的奖学金，让父母开心，同时也可以减轻家里的负担。每年暑假我都会出去打工，分担家里的重担。
真心希望能得到学院的帮助，减轻家里的一点负担。当然，我知道可能有更困难同学，无论我是否申请到了这笔助学金，我都要感谢各位领导老师的培养，也衷心的祝愿各位领导、老师身体健康，工作顺利！
此致
敬礼！
申请人：
xx月xx日
大学生助学金申请书2
尊敬的学校领导：
您好！
我是xx专业x班的xx，我出生在x县的农村家庭，过去的十几年我经过自己的努力考取了xx大学这所美丽的学校，现在我也在xx这里学习了一年的时间，我很想继续完成自己的大学学业，这是我一直想要保持的，我觉得只有自己给自己了自己机会，努力了才会收获很多，不管在什么时候都要知道，作为一名大学生的担当，职责，我现在的主要任务就是学习，可是家里的经济条件一天不如一天，我真的为这个很忧心，自我上了大学以来在这里每一天我都有很重的心理压力，家里人为了我上大学借了不少钱，我感觉这些都是让我在学校感觉但很忧心的事情，不想因为自己的学业给家里太大的负担，可是上大学一直是我的夙愿，也是家人期盼的，现在家里仅有的劳动力就是父亲了，我的妹妹也还在上学，想一想这几年的父亲的压力的我心里很不是滋味。
这次来申请这份助学金我也一直在想着怎么做到这些，这些都是在学习的时候仅能够做的事情，我也希望能申请到这份助学金，多少也给家里分担一点，我知道申请助学金需要足够的优秀，不是所有的同学都能申请到的，作为一名大学生在我们周围也有像我这样需要帮助的，我只有表现的更加优秀才行，现在我想了很久，只有自己的'成绩，跟在校的表现足够的优秀才有机会，我真的非常珍惜这个机会，在学学习上面我清楚的知道自己是多少分量，在班上来说我的学习成绩是考前的，也可以说是前几名，来xx大学之后我就知道自己一定要努力，一定要做好，这些都是我要自己主动行动的起来的，不管在什么时候清楚地知道自己要做到哪些，不管在什么时候依然清楚地知道这些都是什么道理。
虽然说在班上的成绩我还是不错的，可是有的时候我又觉得自己做到不够优秀，我要比的是在全专业的成绩，可是相比之下我还是需要进步，我只有不断的进步自己有资格申请到这份助学金，现在我的心态很坚定，我一定要实现这件事情，做好自己，让自己不后悔，主动地学习，更加的努力，很多时候只有自己争取到了努了才是真的，这次我清楚的认识到了这些，学习是我一应该做到的，今后的大学生活我也一定会加倍的努力，不让学校失望，希望能够争取到这份助学金分担家里的一点压力，若是能够申请到我一定不会辜负了这份助学金。
此致
敬礼！
申请人：
xx月xx日
大学生助学金申请书3
尊敬的学校领导：
您好！
我叫xxx，来自xx系xx级xx专业xx班。我是一名喜爱读书、热爱团体并且性格温和的男孩。我出生在一个贫穷而又落后的小村。家中有五口人，父母文化浅薄，在家务农，由于多年的劳累，父母两人身体状况较差，农业收入低微，所以全年收入十分微薄，我还有一个哥哥正在在xx大学读书，家中一年省吃俭用的钱大多都供给了我和哥哥读书，与此同时家里也欠下了必须的债务。从很小的时候起，父母就教育我：学习的目的是为了将来能够对国家和社会贡献出自我的一份力量，所以需要的不仅仅是丰富的知识，更重要的是具备良好的社会职责感和个人道德修养。今年我圆满的完成了12年的学业，光荣的参加了高考。
当我得到了xxx大学的录取通知书的时候，全家人都很高兴。因为我们俩是我那个家族里难能可贵的大学生，也是我们村子里多年才出的大学生。可是对于一个落后的.农村家庭来说两个大学生的学习费用真是一个天文数字。为此家中面临着巨大的压力，家中实在是再拿不出足够的钱来供我上大学，可是我又不想因为贫困而丧失上大学的机会，我明白这个社会如果没有知识没有文化是无法生存下去的。这种深深扎根在心中的观念使我力争成为一名全面发展的学生。所以我必须要完成我的学业。故向学校证实我的家庭情景，定于特困生类型，以便我能在校获得各种补助，帮忙我顺利完成学业。
此致
敬礼！
申请人：xxx
x月x日
大学生助学金申请书4
尊敬的校领导：
您好！
我是xx学院计算机科学与技术教育xx班的xxx。现在因家庭出现困难特向学校申请贫困助学金。
我来自xxx市xx县的一个偏僻农村。我的就家中有4个人，父亲，母亲，弟弟和我。我的父母亲在家靠务农为生，且父亲在我幼年时因事故腰受了伤，根本无法做重活，在农余之时靠打小零工来维持家中的生活，但收入很不稳定；母亲也在因为弟弟还在读幼儿园而无法做别的事。大学的生活让我的那个原本就困难的家更加困难，父母无力支付我的学费，我的入学学费都是父亲跑遍了亲戚之后凑齐的。
我自知家中的困难，因此决定要靠读书来摆脱现在的.生活状况，我知道单凭我的力量是不够的，我要靠自己的行动来证明，也希望得到学校的帮助。
在校期间，我会以“奉献学院，服务同学”为宗旨，真正做到为同学服务，代表同学们行使合法权益，为校园建设尽心尽力，工作中大胆创新，锐意进取，虚心向别人学习，做到有错就改，有好的意见就接受，同时坚持自己的原则；在学生利益的面前，我坚持以学校、大多数同学的利益为重，决不以公谋私。在班级，积极参与院里的各项活动。
我们班的贫困生是比较多的，我想有贫困生也不是什么坏事，贫困能更磨练我们的意志。我是一名贫困生，我有我自己的经历，我的经历使我认识到，贫困不能给我们带来什么阻碍，我们的阻碍在我们心中，只有你克服了自己的贫困心理，你才能做的更好，”人穷志不穷”，‘穷且益坚”，这么一句古语已经告诉我们了，我想我自己不会被贫困击倒。而且会更加努力。来改变我们的现状，因为只有这样我们才能摆脱贫困，否则我们会一直贫困下去。贫困不是我们的绊脚石，相反塌实我们的动力。我会更努力！
因此希望能够得到学校的补助，缓解一点经济压力。
此致
敬礼！
xxx
xx年xx月xx日
大学生助学金申请书5
尊敬的各位领导、老师：
你们好！
我是于从xx省xx县xx中学考入我校xx专业就读的。我来自于一个不慎发达的城镇，家里有四口人，我和姐姐同时上大学，靠父母做些小买卖，家里收入微薄。家庭的重担压的父母腰都弯了，脸上布满了皱纹，父母为供我和姐姐上学，舍不得吃舍不得穿，节衣缩食，含辛茹苦，呕心沥血，生活的压力使得父母双鬓班白。
知道自己大学学习机会的来之不易，所以在学校里我始终保持着积极向上的心态，时时以高标准严格要求自己，并妥善处理好学习和生活两者之间的关系，努力做到全面发展，不辜负父母的期望和学院领导及老师的'帮助。我深知学生在学习上始终应以学业为主，所以我在入学第一天我就从未放松对本专业知识的学习。在课堂上始终保持端正、谦虚的学习态度，积极配合老师教学，努力提高自己的专业知识水平；课下虚心向同学请教，认真预习及完成老师所留的作业。
通过不懈的努力我的成绩逐步的得到提高。与此同时自觉扩展自己各方面的知识，课外长期坚持自学，在空余时间里经常在图书馆或通过上网的方式查阅资料来充实自己，及时补充课堂知识的不足，通过这些拓宽了我的视野，丰富了我的知识。在生活上，我朴素节俭，严于律己，宽于待人，尊敬师长，并在平时积极和同学交流沟通、融洽和睦地相处。大学的学习生活，是我人生中一个极为重要的阶段，在这期间，我不与同学比吃穿，只比在大学学到了什么、学到了多少，在各个方面都获得了巨大的进步，综合素质得到了很大的提高。通过工作时与别人的互动、交流也使我的性格变得开朗多了，提高了我与人交往、为人处世的能力。
我本不愿给学校添麻烦，但我现在真的十分需要领导、学校、国家帮助我，帮我和我的家庭度过难关，让我能有幸和其他的同学一起顺利完成学业。我满怀热血感谢党和国家对贫困学生的关心。真诚希望领导给我一次机会，一解我求学之路的燃眉之急。我会以200%的努力去拼搏，积极上进，来回报国家，学校对我的关爱！
此致
敬礼！
申请人：xxx
x月x日
大学生助学金申请书6
尊敬的各位领导和老师：
您好！
我是xxxx大学xx学院xxxx系xx班学生xxx，很荣幸的成为我校的一名学生。我非常憧憬今后四年的大学生活，将始终保持着积极向上的心态以高标准要求自己。
但是，由于我家庭贫困，在求学的路上，父母一直省吃检用供我上学。他们无固定工作收入微薄，爷爷奶奶年纪大了身体不好；哥哥也在读大学，家里开销很大总是入不敷出。面对他们，我有一种欲罢无奈的心情，只愿为他们减轻些负担。
大学是我人生中一个重要的阶段，感谢国家给予我们大学生的帮助。如果我心愿实现，会在以后更加严格要求自己，学好专业知识，更好服务社会。
我本不愿给学校和领导添麻烦，但我现在真的`十分需要帮助，让我能顺利完成学业。我满怀热血感谢党和国家对贫困学生的关心。真诚希望领导给我一次机会，我会以200%的努力去拼搏，积极上进，回报国家、学校对我的关爱！
再次真挚的感谢各位领导。
xxx
xx年xx月xx日
大学生助学金申请书7
尊敬的上级领导：
我是xx专升本12班的xx，原来在xx大学读大专，由于在校表现优秀被推荐升入本科继续深造。
我家位于：xx竹村石龙田组，是地地道道的农民家庭，爸爸：xx，今年56岁，妈妈：xx，今年51岁，均超过了退休年龄，一般的工厂不收了。哥哥：冯同桂，现在在广东省佛山市大沥镇的一个五金厂上班，是一名中专生，每月的收入不高，其工资基本是够他自给，无法帮助家庭支出。弟弟：冯胜松，今年上大学，就读于广西大学。一家五口就在这种支出大于收入的贫困家境下过生活。由于两个人上大学，家庭又无稳定收入，沉重的学费给家庭带来严重的经济困难。因此想通过申请助学金来减轻家庭负担。
在学习上，我是一名热爱学习的人，平时勤奋努力，勤学好问，勇于挑战第一名。在过去的生活中，我从不肯浪费半点时间，每天是宿舍中第一个起床的人。曾记得在寒冷的`冬天，我不够六点钟就跑到教室晨读，每天我是第一个打开教室灯的人。外面的气温是那么的寒冷，但我的学习之情却是在火热的燃烧着。有时路过的保安也为我竖起了大拇指。三年以来我不折不挠，一直坚持的走了过来，这是我身边同学都有目共睹的事情。三年来我的成绩名列前茅，课余时间，我还经常到图书馆阅读书籍，增加自己的课外知识，让自己成为一名有理想、有道德、有纪律、有文化的四有公民，同时这也是我作为父母辛勤付出的一种回报，因为我知道我能安安静静坐在教室听课是一件来之不易的事。
通过不断地努力我也获得了各方面的奖项：7月荣获xx大学校长奖学金“三等奖”；“优秀团员”；“社会实践积极分子”，7月荣获xx大学校长奖学金“二等奖”；“优秀班干部”；“社会实践积极分子”；“三好学生”；“xx大学第九届计算机组装大赛二等奖”；“xx大学学生社团联合会先进工作者”；“优秀学生干部”，7月荣获xx大学“优秀毕业生”等荣誉称号。
当我在教室认认真真听课时，父母却在稻田里面朝黄土背朝天的工作着。父母如今都已超过退休年龄，身体欠佳，老弱虚瘦的身体干不了重活，家庭无稳定经济xxxxxxxx，微薄的收入根本无法送我上大学，每年开学都是满头白发的爸爸头痛的日子，东筹西借但也不是解决的办法，只能依靠贷款，现已欠贷款18000元，因为只有这样才能完成每学期开学的高额学费，今年弟弟又上大学更是给家庭多了一份挑战！父母每天都在为如何维持这个家庭的生活，如何让我们顺利毕业而烦恼，想到他们那瘦弱的身体，真能顶得住吗？每天都得早起晚归，睡眠没有一天够的，看着他们越来越瘦的身体内心一阵阵心酸，恨不得休学回家帮忙，可是这又不是他们想要的，因为他们不想我再过像他们那样的生活。如今我想通过申请助学金来减轻家庭负担，虽然是杯水车薪，但也能解决我的部分生活费，为家庭减少困难。
望领导考虑我的情况给予批准，我会用自己的努力回报学校，回报国家！
此致
敬礼！
申请人：
xx月xx日
大学生助学金申请书8
尊敬的校领导：
您好！我叫xx，是xx班的一名学生。我来自xx省xx市一个比较偏远的小镇。
x口之家主要以几亩农田的庄家收成作为家庭的唯一经济xxxxxxxx。平时家里没有什么特别经济收入，大学期间的高额学费和生活费，使得本来困难的家里更加雪上加霜。为了给家里增加收入，爸爸去矿里上班，长期在矿上上班，使得身体没有以前那么硬朗，可不幸的是却被矿车撞到了上身，锁骨断了，虽然矿上给支付了大部分的医药费，但是还有其他的钱也令我们不堪重负，最重要的是父亲从此失去了劳动力，家里的.收入断了，就连种地都成了问题。
在生活上，我朴素节俭，严于律己，宽于待人，尊敬师长，并在平时积极和同学交流沟通、融洽和睦地相处。大学的学习生活，是我人生中一个极为重要的阶段，在这期间，我不与同学比吃穿，只比在大学学到了什么、学到了多少，在各个方面都获得了巨大的进步，综合素质得到了很大的提高。另外由于家庭经济情况不好，所以自从在专科时期我就开始利用课余时间、节假日勤工俭学，在校外做过发单员、促销。
我现在是大x，申请国家助学金的成功率很小，我知道很多同学都是贫困生，家里都没有多少钱，很需要这笔钱来减轻家庭负担。我也非常需要它，我每个月省吃俭用，月花费也要x百左右，家里根本没给钱我做伙食费、生活费，我只能靠自己的努力做好勤工俭学的事，另外我还希望我能得到国家助学金，那样学费可以减少一些，生活也有一些补助，我真的很需要这笔钱，真诚希望领导给我一次机会，让我能全身心的投入到学习中，再也不必为生活费和学费而发愁，我会继续努力好好学习，争取上进！
我在校期间品行良好，成绩优良，遵纪守法，无违法违纪行为，诚实守信，做事遵守承诺。我平时对同学们都很热情，因为受父母的影响，无论家庭情况是怎样，但也一定要热心帮助同学，给人以微笑，再此同时也要热爱学习，因为无论在任何时候知识都是很重要的，因为父母深知知识的重要性。
以上所说的都是我的肺腑之言，并无半句虚言，希望校领导能批准我的助学金申请书顺利通过，谢谢！
此致
敬礼！
申请人：xxx
x月x日
大学生助学金申请书9
尊敬的领导：
我的名字是xxx，是xx物理系本科班上的学生。我来自xx省份xx这个城市是一个相对偏远的小县城，xx县。三口之家主要依靠收割几亩农田作为家庭经济xxxxxxxx。通常家里没有特别收入，大学期间学费和生活费高，让困难的家变得更糟。
原来是父亲是家庭的支柱，但是是因为长时间的高强度工作，还有不规律的饮食，有糖尿病吗，他得了脑血栓，经过长时间的治疗，只是逐渐恢复，但现在腿还是不行了，别再干重活了。治疗费用高是国内的情况比以前更糟了。
这个家庭的.收入被切断了，连种地都成了问题。近年来，妈妈在家很忙，到处都是。当我父母给我寄钱来省钱检查食物时，他们要我做好人。我父母只是想让我努力学习，我只能用成绩来报答他们，每次我向家人报告好成绩，你能感受到父母幸福的微笑，以及他们的命令，让我做更多！
生活的磨砺使我变得理智，认真负责，努力学习，乐观的生活态度，生活方式，好习惯。这让我大学我从生活中受益匪浅。大学虽然是与社会接轨的崭新舞台，不再学习是胜利者，它对我们有更高的要求。但是是因为我学习，生活，思想上的不断努力，积极进取，同时，不断反思和调整自己，在过去的一年里，取得了一些进展。连续两次获得系一等奖学金，学习成绩和综合评价成绩均为一等奖。
我是一个简单而节俭的人，严格要求自己，善待他人，尊重老师，平时积极与学生交流、和睦相处。各方面都取得了很大进展，综合素质有了很大提高。
我衷心希望领导给我一个机会，解决我迫切需要的学习方式。我会努力学习的，奋进！只要你有能力，立即回馈社会，帮助所有人需要帮助。特殊的是我必须是一个能为国家和社会做出特殊和巨大贡献的人。
申请人：xxx
xx月xx日
大学生助学金申请书10
尊敬的院系领导：
我是机械系06机械工程本1班的一名学生，我叫xxX。
我来自江西省南康市一个贫困的农民家庭。生活给我最大的考验便是，8岁那年的一场大火，烧毁了我的家园，也结束了我人生中短暂的幸福。无论我如何地去幻想，却仍然只能无辜地面对一片坍塌的墙，以及，长期的，居无定所，无衣，无食……我盖着印着红色十字的被子，穿着打着补丁的衣服，和我所有饥寒交迫的家人，挤在废墙角下度过了一个又一个难熬的夜，而当我们终于用竹子撑起一个漏风的帐篷，我不知道，这一住，就是12年！
我坚忍的父母给了我人生的第一个忠告：求人不如求己。我吃着别人施舍的包子去给人放牛，一个星期挣2毛钱，用去买作业本；农忙时我去给人帮忙，可以挣一顿午饭，然后赤脚到田里去，捡稻穗，我知道那正是家里所缺；我和我的姐妹们一起，为了60块钱去搬0块砖头，从山下搬到山上……这，构成了我整个的少年时代，它留给我的，是一种坚韧不拔的精神，生活让我太早地明白了生存的艰难，我一直努力使自己成为一个足够勇敢的人，所以在我漫长的求学生涯中，我一直刻苦钻研，成绩优异。
，我考入蓝天学院，为了我昂贵的学费，我的两个妹妹，含泪南下打工，而我也更深刻地领悟到，生活到底给了我多大的恩赐，于是我更加努力地学习，以期取得优异成绩去回报我那两鬓斑白的父母和我那两个为我放弃了自己前途的妹妹，生活上我勤俭节约，因为知道那是我至爱的亲人的血汗，也因为知道节约会是我人生中一个不可不坚持的品德。我不跟人攀比，也不学人化妆打扮，我明白对我而言我要做的是什么。我学习上一向认真积极，我不为高分去弄虚作假，也不为及格而降低对自己的要求，我不迟到，不早退，不旷课，我知道作为一个学生能做什么不能做什么。
我虽然不是班干，但我一直在努力为班级做我力所能及的事情，并积极参加班级、学院举办的各项活动，在学院举行的书法比赛中多次获得一等奖。7月，我参加了文化部艺术发展中心举办的中国青少年文化艺术节，并获得江西赛区青年组书法特等奖，因全国总决赛要交一定的参赛费，考虑到家里的状况，我放弃了参加全国总决赛的机会，但我并不后悔。
生活在给我考验的'同时，也给了我一颗感恩的心，在我记忆中永不磨灭的，是那被子上永远的红十字。在社会给我帮助的同时我也在努力回馈社会，我能做的其实很少，但我一直都在努力地做，汶川地震我捐出了我一个月三分之一的生活费，我明白那种失去家园的苦痛。
能在蓝天圆我的大学梦，我觉得，我是幸福的，可是我的母亲，仍然要弓着腰在没有门没有窗的拥挤的下雨天还滴滴答答漏水的厨房里，张罗全家的一日三餐！可是我年过五十的父亲，仍然要驼着背站在高高的架子上，一次又一次砌着别人的墙！可是我的年幼的妹妹，仍然要在工厂里一天十几个小时地拼命以维持一个家的日常开支，渴望知识的她们，永远回不到那个朝气蓬勃的十六岁！基于以上事实，为保证我能够圆满完成学业，成为一个对社会有用的人，也为了将来能够更好地孝顺父母报答姐妹，更为了今天，能让我的父母姐妹稍微地，放松他们那颗从未消停过的疲惫的心，我郑重地向学校递交申请——申请国家助学金，希望学校领导批准！
申请人：xx
大学生助学金申请书11
尊敬的学校领导：
您好！
我是xx，自我来到xx这里之后的，我也是掌握了非常多的知识，这是我不想看到的结果，申请这份助学金我也认识到了自己的不足，在这方面我还是感觉很有意义的，因为家里面条件不好，听闻学校对贫困学生有补助，我也是综合了自己各方面的情况，现在向学校提出申请。
我出生在一个普通的农村家庭，父母的文化水平不高，一辈子都是在务农，现在我也上大学了，家里面都是非常的自豪，我也没有辜负家里面，成绩方面一直都是很不错，持续保持在班级前三，但是上了大学之后各方面的花费都是高了很多，光是学费就过万元，对于我们家来讲是一笔很大的花销，父母亲这么些年来的积蓄几乎也是花光了，这些其实我都是看在眼里的，我特别想替家里面承担一些压力，但是自己现在还是没哟能力，我只能认真的搞好学习，这样才是对的家里面最好的交待，申请这份助学金的同时，我也是非常清楚这一点，现在也是感觉特别的吃力。
虽然作为一名大学生，但是我还是应该要认真维持下去的，父母亲靠着微薄的收入，积攒了一辈子，但是却很难支撑我上完大学，有的时候想想确实感觉非常的心酸，我很希望能够承担一些，所以也是想要申请到这份助学金，希望自己能够强大起来，为家里承担压力，我知道帮助是一时的'，以后还是需要自己努力才行，只有认真的搞好各方面的职责，才能够做出更好的成绩来，这对我个人能力也是一个非常大的提高，这让我也是觉得非常的有意义，我也需要对自己各方面更加的有信心，这给我的感觉还是非常深刻的，我知道申请助学金，就应该要对得起这份补助才行。
我不会辜负学校的帮助，我在平时的学习当中，个人成绩还是很不错的，专业技能水平也是自己不断的在钻研知识，我也是充分的意识到了自己成绩需要进一步的提高，多次参加学校的专业技能大赛，在比赛当中也获得了很多奖项，这种感觉是很好的，提高自己的同时，也接触到了更多的事物，作为一名大学生，我也会在以后做出好的成绩来，这对我能力也是会有很大提高的，这让我觉得非常的有动力，以后也会积累更多的经验，希望领导考虑我的情况。
此致
敬礼！
申请人：xxx
x月x日
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