下面是范文网小编分享的代委托书范本3篇 委托代理书范本，供大家阅读。
代委托书范本1
手术签字委托书
篇1：手术签字委托书
签字授权委托书
XXX医院XX科：
本人XXX（身份证号：XXXX）系贵院XXX科XXX患者XX的XX。本人因XXX，XX住院治疗期间不能到贵院办理各种签字手续，现授权委托本人的XXX（身份证号：XXXX）在本人知情的情况下全权代理本人到贵院办理各种签字手续，包括：有关住院期间的各种治疗、检查、手术等知情事项及其它相关需要签字的文件；授权委托期限：本人XX入院至出院。其今后在此期间内的一切行为均为本人意愿之体现，本人将承担全部责任，决无异议。
委托人签字：
受托人签字：
XX年XX月XX日
篇2：手术签字委托书
清华大学玉泉医院
住院号：
神经外科七病区1床 姓名： 门诊号：
签字委托书
委托人：
受委托人：
委托事项：
因患精神障碍，现在清华大学玉泉医院神经外科七病区住院治
疗，有关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项委托患者姐姐办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受委托人负责协调处理。
签字：
委托人：
受委托人：
日期：XX-12-5
篇3：患 者 授 权 委 托 书
患 者 授 权 委 托 书
委托人（患者本人）：姓名 性别年龄床号
住院号住址 电 话身份证号
受委托人：姓名 性别 年龄 工作单位
与患者关系 住址 电 话身份证号
本人于年 月 日入住医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 作为我的代理人，授权其：
1.代为了解本人病情；
2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时； ②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时； ⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时 委 托 人签名：（手印）年 月 日 受委托人签名：（手印）年 月 日
医患沟通知情同意书
科 室： 床 号：住院号： 姓 名： 性 别：年 龄：
尊敬的病员及家属：你们好！
为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。诊断：
病情：一般；急；危重；抢救。治疗方案：
特殊治疗：化疗；介入；输血；
主要检查： 其他
对以上医患沟通内容表示理解配合。
患者签名：受委托人签名：与患者关系：医师签名：
年 月
日
阴道分娩志愿书 孕妇姓名： 年龄： 科室： 床号：住院号： 一、病情诊断及拟实施的医疗方案 1.诊断
2.拟实施的医疗方案名称：
（1）自然分娩（2）会阴切开助产（3）产钳助产（4）臀位助产（5）其他：
3.麻醉方式：会阴阻滞麻醉
4.拟实施医疗方案及其风险和注意事项：
分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性而使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能会发生意外情况。分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。
分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于:（1）医疗意外
①待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍然有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡；
②根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；
③各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；
④产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切除子宫；
⑤分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；
⑥其他情况：（2）阴道分娩并发症
①软产道血肿、会阴切口感染，生殖道瘘等； ②新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿；
③臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿；
④产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式；
⑤臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于胎儿头位者要高；
⑥其他情况： 二、医师声明
1.根据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。该措施是一种有效诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证治疗措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2.我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项
（1）实施该措施的原因、风险、目的；（2）并发症及可能处理方式；
（3）不实施该措施可能发生的后果及其他可替代的诊疗方式；（4）如另有关于此措施的相关说明资料，我已经交付患者
3.我已经给予患者充足时间，询问下列有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复（如无请填写“无”）：
（1）（2）
医师签名： 日期： 时间：
三、患方声明
1.医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。
2.医师已向我解释，并且我已经了解选择其他医疗措施之风险。
3.医师已向我解释，并且我已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险。
4.针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑惑，并已获得说明。 5.我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
6.我已经向医师如实了解了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。 7.紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中
有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
基于上述声明，我＿＿＿＿＿＿＿（填志愿或不同意）对我实施该项医疗措施。
立志愿书人签名： 与患者关系：患者之 住址
联系电话： 见证人签名： 年
年日日时分 时分 时间： 月电话：时间： 月
篇4：患者授权委托书
患者授权委托书
委托人（患者）姓名 性别年龄床号 身份证号码 电话号码 住址
受委托人姓名 姓名 性别年龄 与患者关系 与委托人关系 地址身份证号码 委托人声明与授权:
1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特 殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者本人签署同意书。
2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托 理人，受委托权限包括但不限于下列内容：(1)了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择；(2)病情出现变化需要抢救时；(3)使用自费药物或使用贵重药物时；(4)使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时；(5)需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时；(6)需要输注血液及血液制品时；(7)需要手术治疗，制定、决定手术方案时；(8)抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或 较大组织、结扎重要血管时；(9)需要接受同体或同种异体器官移植时；(10)需要植入人工器官、其他医用生物材料时；(11)手术治疗和诊治需要的其它情况： 委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对
此的任何责 任。
委托人（患者）签名：（指印）日期： 受委托人签名：（指印）日期： 注：本授权委托书需与有关同意书保存于病历中。
胃食管返流 朱生梁 人感染H7N9禽流感中医医疗救治视频培训刘清泉 埋线技术谢长才 落枕病的中医诊疗方案 牵引技术 呼吸科治疗的临床经验 从胆论治儿童紧张状态 皮肤针疗法中医治疗高血压 解毒化瘀法在热病急症辩治中的体会 辛凉清洁法在温热病治疗中的应用 中医治疗头通的临床经验小儿蛋白尿的中医治疗法讨论 头皮技术 肺痿病的“分消走泻法”在湿热病治疗中的应用 温针灸技术精浊病（慢性前列腺炎的中西医诊治认识）复发性流产的中医诊疗策略 三焦四通理论基本框架 消渴病痹症
陈水金 谢兴文 姚恩祥 徐荣谦 李桂平陆 峰 张学文 刘景源 陈宝田 安效先 徐振华 刘景源 关 玲 陈 磊 傅 萍 姜良铎 朱志章
活血通络法的临证应用 张 琪 骨关节病的刮痧技术杨全生 通风病的临床经验介绍 朱婉华 病毒性心肌炎的临床诊治 风温肺热病的疗效评价辩证施治与处方法则 穴位推拿疗法
潘晓辉徐慧梅 王 鹏 段富津 范志勇
篇5：关于手术科室病人术前常规签署住院委托书的通知
关于手术科室病人术前常规签署住院委托书的通知 各手术科室：
医务处在手术安全检查中发现，在手术实际操作中，麻醉师签署麻醉知情同意书，由于病人已进入手术间或者病人过于紧张，往往签署麻醉知情同意书的并非病人自己；在手术过程中出现涉及病人病情需要作出决定，多数情况病人已无法自行决定。鉴于以上两种情况，医务处要求手术医师在病人术前准备工作中常规签署住院委托书，所有病人本身不能或不便签署的文件都由被委托人签署。希望手术科室能遵照执行，弥补工作漏洞，规避知情同意方面的医疗风险。
请各手术科室理解并执行。医务处2###年##月
篇6：患者授权委托书
新汶矿业集团中心医院
患者授权委托书
患者姓名___ ____性别_____年龄____科别__ ____病案号___________ 本人于年月日因病入___________医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托
此
人的理
由
为__________________________________________________________。委托人（患者本人）：性别 年龄
有效证件号码： 住址：
受托人：性别 年龄 联系电话：有效证件号码：住址： 与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友
受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；
□ 病情出现变化需要抢救时；
□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官 或较大组织、结扎重要血管时；
□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；
□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊 治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；
□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；
□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；
□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。
□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_____________________。
患者签字：___________
签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：
我确认并接受患者_________授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。
受托人签字：______ ___身份证号码：_______________________________ 签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：
注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。
篇7：患者授权委托书 患者授权委托书
委托人（患者）姓名 性别年龄床号 身份证号码 电话号码 住址
受委托人姓名 姓名 性别年龄 与患者关系 与委托人关系 地址身份证号码
委托人声明与授权:
1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特 殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者本人签署同意书。
2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托 理人，受委托权限包括但不限于下列内容：(1)了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择；(2)病情出现变化需要抢救时；(3)使用自费药物或使用贵重药物时；(4)使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时；(5)需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时；(6)需要输注血液及血液制品时；(7)需要手术治疗，制定、决定手术方案时；(8)抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或 较大组织、结扎重要血管时；(9)需要接受同体或同种异体器官移植时；(10)需要植入人工器官、其他医用生物材料时；(11)手术治疗和诊治需要的其它情况： 委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对 1
此的任何责 任。
委托人（患者）签名：（指印）日期： 受委托人签名：（指印）日期： 注：本授权委托书需与有关同意书保存于病历中。
篇8：医疗授权委托书
患 者 授 权 委 托 书委托人（患者本人）：姓名 性别年龄床号 住院号住址 电 话身份证号受委托人：姓名 性别 年龄 工作单位 与患者关系 住址 电 话身份证号本人于年 月 日入住医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动
能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 作为
我的代理人，授权其：
1.代为了解本人病情；
2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形： ①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时； ②使用贵重药物、耗材或
进行贵重检查时；
③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使
用特定药物或采取特定医疗措施时；④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时； ⑤本人暂时无
知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时 委 托 人签名：（手印）年
月 日 受委托人签名：（手印）年 月 日 医患沟通知情同意书 科 室： 床 号：住院号： 姓 名： 性 别：年 龄：
尊敬的病员及家属：你们好！为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。诊断：病情：一般；急；危重；抢救。治疗方案： 特殊治疗：化疗；介入；输血；主要检查： 其他 对以上医患沟通内容表示理解配合。患者签名：受委托人签名：与患者关系：医师签名：年 月 日 阴道分娩志愿书 孕妇姓名： 年龄： 科室： 床号：住院号： 一、病情诊断及拟
实施的医疗方案 1.诊断
（1）自然分娩（2）会阴切开助产（3）产钳助产（4）臀位助产（5）其他：
3.麻醉方式：会阴阻滞麻醉
4.拟实施医疗方案及其风险和注意事项： 分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但
基于目前医学水平的局限性而使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现
变化，可能会发生意外情况。分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异
常情况的相互转化、交叉。根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇
或其家属协商更改分娩方式。
分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于:（1）医疗意外 ①待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍然有极个别产妇会突然
出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡； ②根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会
出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡； ③各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；④产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切除子宫；⑤分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；⑥其他情况：（2）阴道分娩并发症 ①软产道血肿、会阴切口感染，生殖道瘘等； ②新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿； ③臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿； ④产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式；⑤臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于胎
儿头位者要高；
⑥其他情况： 二、医师声明
1.根据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。该措施是一种有效诊断、治疗
手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证治
疗措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应
对措施。
2.我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项
（1）实施该措施的原因、风险、目的；（2）并发症及可能处理方式；
（3）不实施该措施可能发生的后果及其他可替代的诊疗方式；（4）如另有关于此措施的相关说明资料，我已经交付患者
3.我已经给予患者充足时间，询问下列有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复（如无
请填写“无”）：
（1）（2）
医师签名： 日期： 时间：
三、患方声明
1.医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之
相关信息。
2.医师已向我解释，并且我已经了解选择其他医疗措施之风险。
3.医师已向我解释，并且我已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险。
4.针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑惑，并已获得说明。 5.我了解该医疗措施
可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
6.我已经向医师如实了解了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。 7.紧急情况处置授
权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。基于上述声明，我＿＿＿＿＿＿＿（填志愿或不同意）对我实施该项医疗措施。立志愿书人签名： 与患者关系：患者之 住址 联系电话： 见证人签名： 年 年日日时分 时分 时间： 月电话：时间： 月篇2：医疗机构授
权委托书
内蒙古医药专修学院附属医院医疗机构授权委托书 兹委托内蒙古医药专修学院附属医院闫海义院长代为处理本医院全部事务。
特此委托。委托人：许志忠（内蒙古医药专修学院附属医院 法定代表人）
二0一四年一月一日篇3：004医疗事宜授权委托书 xxx中心医院
医疗事宜授权委托书
本人于 年 月 日因病入住xxx中心医院，为了保证医院对我实施的诊疗
活动能够顺利进行，同时为了我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托（其中之一）作为我的代理人，授其权：（一）代为了解本人病情；（二）代为行使住院期间的知情同
意和选择权，并履行相应的签字手续。其中包括以下内容：
1、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；
2、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
3、为诊治疾病而超出社会医疗保险范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
4、因病情需要对本人输注血液及血液制品时；
5、本人暂时无知情同意能力，但病情危急需要紧急治疗时。
6、其他医疗活动患者签字： （手印）被委托人签字（关系）：被委
托人身份证号码： 委托时期：
年 月日时篇4：医方授权委托书医方授权委托书
大连市医疗纠纷人民调解委员会： 您委受理调解的 与 医疗纠纷一事，依照有关法律规
定，委托如下 人作为我方调解代理人。代理人姓名，性别，电
话，工作单位住址 代理人姓
名，性别，电话，工作单位 住址 委托权限如下：代为申请调解，代为承认、反驳、申请终止调解、和解、代签代收调解
协议书和其他调解文书、代付调解款项。委托单位：
（盖章）
年 月日 使用说明：
1、用a4纸打印《授权委托书》 ；
2、医患双方当事人用黑色水笔或钢笔填写；
3、医患双方当事人应当确定委托权限；
4、患方当事人为1人以上的，应当在授权委托书上共同签名并按手印；医方当事人应
当加盖法定代表人印章和法人印章。
5、填写委托时间篇5：医疗器械许可授权委托书 授 权 委 托 书 上海市食品药品监督管理局xx分局： 现委托以下人员作为我方（单位名称）行政许可申请一事的代
理人，代理我（单位）办理（许可事项）： 姓名：性别：身份证号码：
工作单位： 职务： 电话：委托权限： □代为提出、变更、放弃行政许可申请； □接受询问，行使陈述申辩权利； □要求和参加听证；□提交和接收法律文书。
篇9：患者授权委托书 南陵县医院
患者授权委托书
委托人（患者本人）： 性别 年龄
身份证号码： 住址：
受托人： 性别 年龄 联系电话：
身份证号码： 住址：
与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友
本人于年月日因病住入南陵县医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 作为我的代理人，授权其：（一）代为了解本人病情和处理权；（二）代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
□对本人术中术后一切告知治疗方案的决定权，包括特殊情况下的保护性的保密权，特殊情况医生与病人交代必须经过委托人同意；
□对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；
□使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
□为诊治疾病而超出社会医疗保险报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
□因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；
□本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时。
患者签名：（手印）年 月 日
受托人签名：（手印）年 月 日
篇10：患者授权委托书
患者授权委托书
姓名 住院号 我委托_____________________作为我在_____________________医院诊疗期间的代理人,代我行使在贵院诊疗期间涉及病情、诊断、治疗措施、医疗风险、医疗费用等事宜的知情同意权利。
委托人姓名________________性别_____年龄_____职业_____________________
工住作
单
位址_________________________________________________________ 委托人签名(印章)____________________________
代理人姓名___________性别_______年龄_______职业______________________ __________________________
工
作住
单
位址_______________________________ 与委托人的关系__________________
联
系
方
式_____________________________ 代理人签字(印章)___________________________
年月日 时分
备注
医院
科室_______________ 手术知情同意书 门诊号________住院号_________
患者_______________因病住__________病区_________床, 术
前
诊
断
（拟
诊)
为_____________________________________________________ 建
议
（拟)
施_______________________________________________________手术, 并将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明：
医师签名：__________
上述情况已明知,同意手术治疗.患者本人签名:____________________
或代理人签名:_______________________与患者的关系:_____________________ 或单位负责人签名:____________职务:__________工作单位: _________________ 年月日
注:除患者不具备完全民事行为能力外,不是患者本人签名者必须先签署授权委托书,由委托书上患者指定的代理人签名.
代委托书范本2
清华大学玉泉医院
住院号：
神经外科七病区1床 姓名：
门诊号：
签字委托书
委托人： 受委托人： 委托事项：
因患精神障碍，现在清华大学玉泉医院神经外科七病区住院治疗，有关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项委托患者姐姐
办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受委托人负责协调处理。
签字： 委托人：
受委托人：
日期：2007-12-5
代签字委托书
签字委托书范本
辞职报告配偶代签字
代委托书
代办理委托书
代委托书范本3
代打卡检讨书
1、代打卡检讨书
尊敬的xx：
通过认真反省，我认识到我犯的错误很严重，我对于这次我犯的错误很惭愧，我真不应该违背学校的规定，作为一名学生就应该完全遵守学校的规定，而这次我却没有好好重视。我感到很抱歉，我希望学校、体育部和老师可以原谅我的错误，我真的真心悔过。
人总是会犯错误的，(当然我知道不能以此为借口)但我们还是要尽量的避免这样的事情发生，希望学校、体育部和老师相信我的悔过之心。“人有失手，马有失蹄。”我的不良行为不是向学校的纪律提出挑战。绝对是失误。希望老师能谅解。
在十月十五号，我不知怎么的一时糊涂，就把学生卡交给了xxx同学。当时我内心十分的挣扎，关于是否将学生卡给她，如果把卡给她我就可以睡个懒觉，但是这违反学校的规章制度，对不起信任我的老师，而且少了些活动身体的机会，违背了打卡的最初目的。但是我还是鬼使神差地把学生卡交给了她。我真是很后悔，我感到非常惭愧。竟然为了一己私利忘记了作为学生的责任和义务。我现在非常后悔，感到深深地羞愧。我真心悔过，希望老师能相信我的认错改过之心，再给我一次机会。我一定遵守学校的制度，一定靠自己的力量完成打卡任务，绝不依靠他人。请体育部、老师相信我。
经过仔细地分析，我发现我的错误很严重，影响很坏。第一，我违反了学校的规章制度，影响了学校的正常流程。我想如果人人都像我这样要别人帮着打卡，学校的纪律就会很乱，从而影响大家正常的学习和生活。第二，打卡的目的是要们能在紧张的学习中多锻炼身体，小了说是增强大学生的体质，大了说是增强国人的体质。如果让别人替自己打卡，那么自己就没有了锻炼身体的机会，那么不仅影响了自己，而且降低了大家的平均成绩。第三，要别人替自己打卡时投机的行为，这对其他认真打卡同学不公平。我真后悔当时没有认识到这几点，酿成今天的错误。我真是愚昧至极，多亏了体育部和老师的及时发现和纠正，不然后果不堪设想。我现在深刻认识到错误的严重性，希望体育部和老师能看到我的悔过态度。
经过这次的教训，我深刻地认识到遵守学校规章制度的重要性，也深深地认识到我的错误的严重性，从此严格要求自己。关于别人替打卡的事情我已将深刻悔过了，今后绝不犯同样的错误，同时也告诫身边的同学不犯和我同样的错误。希望学校、体育部和老师能认可我的认错态度，给我一次重新做人的机会。我绝不会让你们失望。
检讨人：
2、代打卡检讨书
尊敬的各位领导，各位同事：
首先，由于我自己的大意，替代xxx打考勤卡，违反了公司的相关规定，在此向大家做出深刻的检讨！当天，xxx家中有急事，不能及时赶到公司，所以给我打电话，让我帮他打卡，以免迟到扣工资。由于我自己的觉悟太低，将公司的规章制度抛到脑后，就帮xxx把考勤卡打了！事后经领导检查才发现犯了错误，违反了公司制度。
经过领导的批评教育后我发现，发生这件错误的主要原因是自己的觉悟不够高，责任心不够强。我感觉到这虽然是一件看似很平常的事情，看似是一件很小的错误，但其实不是，看似很小的错误，很可能就会导致发生重大的事故，很可能会给公司造成巨大的损失。同时，这也是长期以来对自己放松要求，工作作风涣散的结果。以前自己的工作态度就是得过且过、混日子的应付想法。现在，我深深的感受到，这是一个非常不好的想法，如果继续放任自己这样混下去的话，后果是非常严重的，甚至会发生重大失误，给公司造成无法弥补的损失。因此，通过这件事情，我深深的感觉到自己的不足，在此，我向各位领导各位同事做出检讨的同时，也向大家保证：
1、今后，我一定努力加强自己的责任心和工作态度。认真克服粗心大意的缺点，努力将工作做好，用优秀的成绩来弥补我的过错；
2、在以后的工作中认真履行自己的岗位职责，认真做好职责范围内和领导交办的工作任务；
3、今后，一定要努力学习，加强自身的素质，牢记并且严格遵守公司的各项规章制度。并保证自己不会再犯类似的低级错误；
4、在今后的工作中一定会和其他的同事和睦相处，积极的配合，不仅要把工作干好，还要干的漂亮。
最后，我再一次的向大家道歉，我真的错了，我会用行动来表示自己的醒悟。请大家相信我！xxx
3、代打卡检讨书
尊敬的领导、万能的行政部、美艳不可方物的吕皇：
首先，我以党的名义起誓，我真的知道错了！作为一名新时代为四化努力做建设挥汗洒泪不怕苦不怕累一个顶两个用的五讲四美好青年，自认为还没有彻底泯灭我的良心与依法办事的理念。
法之所以是把戒尺，作为评判的工具，是因为他本身就具有客观性、约束性，公平公正性。人与人之间本身没有好坏之分，所以一个人作出来的事情在某个角度讲是正确的，是合理的，而在另一个角度讲，是片面的，是悖逆的。经过十几年马哲毛概邓论熏陶，始终坚持“具体问题，具体分析”，每个人都有背运的时候，有的严重点有的渺小点，有的来的早有的来的晚，更多的是每个月总要碰上那么几次。
所以当我们爱岗敬业乐于奉献的同事被困在电梯里面，随时有坠梯威胁着生命，并有恐怖先例在的千钧一发的时候，还在思索不给行政部考勤出难题，增加工作量，浪费国家资源，作为一名始终坚信人性本善路见不平一声吼的乐于助人的热血青年，怎么能够束手旁观。但冲动是魔鬼??是魔鬼??是魔鬼?? 通过这次事件的发生，我灵魂最深的经验只有一句话：打自己的卡，让别人迟到去吧！要毫不留情地铲除掉自由主义同情心成分。通过此次教训，我将当作极其宝贵的经验财富加以吸取，并深刻铭记于心，时常警醒自己。xxx
4、代打卡检讨书
尊敬的各位领导，各位同事：
因为我的疏忽大意，代替同事打卡，违反了公司的相关规定，所以，在此，我要向大家做出深刻的检讨。事情的具体经过是这样的（这个请自己添加~）。由于我的思想觉悟太低，在当时心理的驱使下，忽视了公司的相关制度规定，帮助（）把卡打了，后来被公司领导检查发现，并对我进行了耐心的思想交流，我才认识到自己的错误。经过领导的批评教育，我认识到了自己的错误，我发现发生这件事情的主要原因在我，在于我自己的思想觉悟不够高，责任心不够强，以至于才忽视了公司制度的重要性。
本来我以为这只是一件小事儿，而且我还沾沾自喜，以为这是助人为乐，孰不知，这件事情不光是对不起公司，对不起同事，也对不起自己。如果在此期间，公司因为我们的失误有了损失，那么事情的严重性是可想而知的，我们都以为很多事情我们不可能遇上，可是一旦发生了，那我们碰上的几率就成了100%，我们不能因为这件事发生的几率是万分之一，就放任自己去赌那万分之9999，这是不对的，我们应该提高警惕，争取把所有的失误都扼杀掉。所以，因为我的疏忽而导致公司面临可能导致损失的威胁，我要向公司的领导们说对不起。
还有我替同事打卡，其实也是对同事的不负责，这相当于我在教唆别人犯错，这是不对的，所以，我也应该对他说对不起。这件事情，主要是犹豫我的疏忽大意，不负责任造成的，这违反了我做人的基本道德准则，所以我还应该对自己说对不起。这件事情的发生，责任在我，如果我能遵守公司的规定，那么一切就都不会发生，所以我错了。
通过这件事情，我深深的认识到了自己的不足，所以，在向大家做出检讨的同时，我向大家保证，一定做到以下几点：
第一，以后一定努力加强自己的责任心和工作态度，克服麻痹大意的思想，遵守公司的相关制度规定，好好工作，用自己的努力来弥补自己的错误。
第二，在以后的工作当中，努力做好自己的本职工作，让领导放心，让同事满意。
第三，与同事和睦相处，积极配合，互相监督，做好工作的同时，大家共同进步。
最后，我再一次向大家道歉，我错了，我会用以后的行动来表示自己的醒悟，请大家相信我。
检讨人：
年月日
5、代打卡检讨书
尊敬的xxx：
本人于某年某月某日某时某分，因自己无知，上班找人代打卡，严重违反了公司的规章制度，我已经深深认识到错误，并保证这是第一次也是最后一次，希望领导能给予我一个改过自新的机会，谢谢！
检讨人：
年月日篇2：作业忘签字检讨书
作业忘签字检讨书
1、作业没签字检讨书
尊敬的xx：
我怀着无比真诚的心情向您写这份检讨！这次犯错误，自己想了很多东西，反省了很多的事情，自己也很懊悔，很气自己，去触犯学校的铁律，也深刻认识到自己所犯错误的严重性，下次一定记住字儿完作业去签字，不会再忘记了！
检讨人：xx
2、作业没签字检讨书
尊敬的xx：
昨天回去只顾着和爸爸妈妈出去游玩，忘记了签字，下次我好好的学习好，让老师可以放心，让老师可以信任，绝不会再忘记！请关心爱护我的老师同学继续监督、帮助我改正缺点，取得更大的进步！
检讨人：xx
3、作业未让家长签字的检讨书
我第一次返校时，杨老师要求我们让家长把假期阅读书目写在作业条背面，我把这一条记在了心里，但经过长时间的冲刷，我早就把老师的要求忘得一干二净。
在返校收作业时才发现自己忘记让家长签字，心里懊悔不已，暗中责备自己。如果当初记在作业条上，就不会发生这些事了。
我一定会记住这件事给我的启示，一定记住这次的教训。牢牢记住，以后不会再犯！希望老师给我一次机会，我以后不会让您失望了！篇3：安全检查通报范本
安全检查通报（2011）五月份
巢湖路桥宣宁高速04标项目部 2011年5月24日 2011年5月份，是“平安工地”建设达标考核的月份。自5月5日总监办安全生产例会布置“平安工地”建设达标考核任务后，项目部便进入自查自纠阶段，对照达标考核标准进行自我整改。总监办、监理组组织了两次预检查，根据预检查发现的问题进行进一步的整改。5月
18、19日，省厅质监站、总监办对我标段“平安工地”建设活动开展情况，进行了达标考核检查。针对检查中存在的具体问题，分别制订了相应的整改、完善措施，要求各施工队分别组织落实和整改。
为了加强对施工现场的安全管理，迎接总监办复查，项目部组织安全环保部人员于，5月24日上午，由项目部安全生产领导组副组长、项目副经理周乐泉带队，安全环保部部长赵鹤松、专职安全员蒋六一，对本标段施工全线进行了安全生产综合大检查，验收各施工现场存在的安全隐患整改措施落实情况。现将检查情况综合通报如下：
一、检查重点
总监办《第十二次安全生产综合检查通报》中的安全隐患整改落实情况。根据检查情况，《通报》中指出的问题还有相当一部分没有得到很好的解决，必须加大安全隐患整改的力度。
二、检查范围
本次共检查全线6个施工队及拌和场的11个施工作业点（其中：李善宝施工队、金鑫施工队已准备撤场，土方四队、五队已停止施工），各施工现场的安全防护措施基本能够落实和保持。
三、4月份《安全检查通报》落实情况 通过4月28日整改情况验收和本次的检查，有以下项目没有落实到位：
1、预制场两台大龙门吊避雷针安全检测，虽已和宁国市气象局取得了联系，但没有检测结果。
2、架桥机安全检测资料仍然没有报送项目部备案，存在管理缺陷。
四、存在的重大安全隐患
1、k25+253分离立交处交叉路口，4个来车方向，视线受限，只有1个来车方向设置了交通安全警示牌，其余3个方向未设置，存在重大交通安全隐患。
整改措施：在4个来车方向均设置交通安全警示牌，提醒车辆驾驶人员“交叉路口 车辆慢行”，注意交通安全。
2、互通主线桥右幅第7、8、9跨现浇箱梁已完成混凝土现浇，模板、护栏均已拆除，并堆放在桥面，未设置桥面临边防护设施，存在高处坠落重大安全隐患。
整改措施：设置桥面临边护栏，张设安全网；在临边防护未落实到位前，禁止进行桥面施工作业。
3、互通主线桥下部结构工程施工，高处作业人员在搭设、拆除脚手架时不系挂安全带。尤其是进入夏季施工后，在高处有随时坠落的危险，存在严重安全隐患。
整改措施：对登高作业人员进行安全教育，晓之以理、动之以情，说明其利害关系，提高全员的安全生产意识；搭设、拆除脚手架时必须挂牢安全带，安全带无法高挂时，可采用低挂使用；加强对施工现场安全巡查的力度，做好监督检查；责令停工整顿，进行经济处罚。
五、存在的共性问题：
1、单元预警牌日期更换不及时，只有互通主线桥现浇段单元预警牌日期为5月24日，其余均为5月19日；落果树大桥单元预警牌还没有设置到现场。整改措施：要求各施工现场，指定专人更换单元预警牌日期，否则每次罚款50元。
2、桥梁工程施工现场少数施工人员安全意识不高，进入施工现场不戴安全帽。山口水库大桥、互通主线桥桥面铺装、现浇段、下部结构及梁板预制施工现场，均有1～2人不戴安全帽。
整改措施：当场均对违规人员进行了安全教育，并责令整改到位。如
再发生类似情况，每人每次罚款50元。
3、安全教育代签字现象严重。大部分都是班长、作业小组长代签字，严重的不符合“安全教育表，必须由本人签字”的规定。
整改措施：对代签字现象严重的作业班组，重新组织安全教育培训，由参加授课人员，在安全教育表上亲自签字。并对因故未能参加教育培训的一线工人进行补课。
4、施工便道部分路段泥泞难行，高坡处车辆打滑，主要有三个区段。即：垭口石方开挖段，落果树大桥段，土方二队缸场段：
整改措施：由工程部督促各土石方工程施工队，在月底前将施工便道修筑完毕。
六、存在的个性问题：
1、k25+950、k26+820～落果树隧道大桩号出口处施工便道，临边护栏部分立柱钢管被盗，栏杆摆放在路边未进行修复，存在安全隐患。
整改措施：安排民工队人员进行整理加固，恢复其面貌。
2、山口水库大桥施工现场安全标志、标语牌歪斜，影响工程施工形象。 整改措施：已当场进行整理加固，恢复了设置状态。
3、隧道右幅二衬施工接近完工,有车辆、行人通行，二衬结束后还将进行后续工程施工，存在交叉作业安全隐患。
整改措施：待衬砌台车转移到左洞后实施洞口封闭措施。即在隧道进洞口外的路基处设置硬质封闭栏杆，设置“隧道施工，禁止通行”安全警示牌，禁止车辆、行人从隧道施工现场通行。
4、k27+50
5、k27+840、k27+941涵洞头基坑，施工便道侧护栏损坏未修复，存在安全隐患。
整改措施：安排民工队人员进行整理加固，恢复其面貌。
5、垭口石方爆破区安全警示牌，移动后未进行埋设，摆放在施工现场，安全警示标志设置不到位，存在安全隐患。
整改措施：安排民工队人员对未埋设的警示牌进行重新埋设，恢复其安全警示功能。
6、土方四队柴油罐遮阳棚破损严重，通知整改后未整改到位，存在安全隐患。
整改措施：责令土方四队负责人姚国民，对油罐遮阳棚进行重新搭设，或者移出施工现场，放在安全的地方，消除安全隐患。
7、k28+800处安全宣传标语牌倾斜，不符合文明施工要求，影响工程施工整体形象。
整改措施：安排民工队人员进行整理加固，恢复其面貌。
8、梁板预制场，按照总监办《第十二次安全生产综合检查通报》必须整改的项目：门机有1个吊钩保险片脱落未整改到位；张拉挡板增加一层钢板未落实。
整改措施：按照要求设置到位。
9、互通主线桥右幅第6跨蓄水池护栏损坏，未修复，存在安全隐患。 整改措施：已当场安排施工队人员进行修复、整理，安全防护措施已落实到位。
10、项目部重大危险源发布牌内容未更新，与各施工现场的单元预警牌发布的重大危险源项目不一致，存在管理缺陷。
整改措施：根据各施工现场的单元预警牌发布的重大危险源项目，对原版面内容进行更新，并制作贴膜。
七、处罚措施
对4月份《安全检查通报》中存在的问题没有整改到位的，分别给予罚款处理：
1、预制场两台大龙门吊避雷针未通过安全检测，罚款1000元；
2、架桥机安全检测资料没有报送项目部备案，罚款500元。
八、复查验收
各队接到通报后，要认真对照各自存在的问题和安全隐患，按照通报中下达的整改措施，在安全环保部的指导下落实自我整改。项目部将在月底进行验收复查。如未按要求整改到位的、将提出警告；对存在严重安全隐患的施工现场，将根据责任范围给予施工队罚款处理。
特此通报
主题词： 五月份 安全检查 情况通报 抄 送： 各施工队、拌和场 报 送： 安徽省宣宁高速公路工程总监办、第二驻地监理组篇4：上班帮同事代打卡的检讨书
上班帮同事代打卡的检讨书
尊敬的各位领导，各位同事：
首先，由于我自己的大意，替代xxx打考勤卡，违反了公司的相关规定，在此向大家做出深刻的检讨!当天，xxx家中有急事，不能及时赶到公司，所以给我打电话，让我帮他打卡，以免迟到扣工资。由于我自己的觉悟太低，将公司的规章制度抛到脑后，就帮xxx把考勤卡打了!事后经领导检查才发现犯了错误，违反了公司制度。经过领导的批评教育后我发现，发生这件错误的主要原因是自己的觉悟不够高，责任心不够强。我感觉到这虽然是一件看似很平常的事情，看似是一件很小的错误，但其实不是，看似很小的错误，很可能就会导致发生重大的事故，很可能会给公司造成巨大的损失。同时，这也是长期以来对自己放松要求，工作作风涣散的结果。以前自己的工作态度就是得过且过、混日子的应付想法。现在，我深深的感受到，这是一个非常不好的想法，如果继续放任自己这样混下去的话，后果是非常严重的，甚至会发生重大失误，给公司造成无法弥补的损失。
因此，通过这件事情，我深深的感觉到自己的不足，在此，我向各位领导各位同事做出检讨的同时，也向大家保证： 1.今后，我一定努力加强自己的责任心和工作态度。认真克服粗心大意的缺点，努力将工作做好，用优秀的成绩来弥补我的过错;2.在以后的工作中认真履行自己的岗位职责，认真做好职责范围内和领导交办的工作任务;3.今后，一定要努力学习，加强自身的素质，牢记并且严格遵守公司的各项规章制度。并保证自己不会再犯类似的低级错误;4.在今后的工作中一定会和其他的同事和睦相处，积极的配合，不仅要把工作干好，还要干的漂亮。
最后，我再一次的向大家道歉，我真的错了，我会用行动来表示自己的醒悟。请大家相信我!检讨人：xxx篇5：代人替考的检讨书
检讨书
尊敬的老师： 你好！
好好学习,遵守校纪校规是我们每个学生应该做的,也是中华民族的优良传统美德,可是我作为当代的学生却没有好好的把它延续下来。我是建设工程系班的一名学生，在本学期的体育考试中，代替别人考试，在班上造成极其恶劣的影响。我感到十分的愧疚和懊悔，我知道这种行为是不对的，但还是做了，所以我觉得自己有必要向老师们做出最为深刻的检讨，以表示我对这次违反纪律行为的深刻认识。对不起，老师！我犯下的是一个原则性问题。事情是这样的，在本周体育考试中，我所代考的同学因为在上一次的考试中不及格，他自己也很无奈。在这期间，他也自己努力尝试去考，晚上还去练习。在考试的那一天，他自己在旁边练，快轮到他的时候，他还是过不了那根线。当时，我就在他身边，他提出让我替他考试，我开始不答应，因为我知道这是违反校规的。但是，后来又有一个人找别人代考，他于是又找到我。那时，我没有考虑太多，心想，别人也替他考试，我替一下应该没关系，所以直接就答应了。现在想想当时抱着的侥幸心理本身就是严重错误的，违背了做学生的原则，是对自己对同学的不负责任，结果伤害了多方利益。
后来轮到他考试的时候，我就替他考了。当时吧，老师你还质疑了一会儿，问我是不是替人代考，当时我却信誓旦旦的不是，才得以过了这一关参加考试完后，我就没事似的跑开了。再到后来集合时，老师你发现了我们。哎。想想真是不应该啊。老师，对不起。我错了，我不应该帮人代考。而且，考试作弊行为本身也是一种对老师工作不尊敬的表现。其实老师是你是见过我的，我和同学一直在都在上你的课，从没逃过，或许你叫不出我的名字，但是我的面相你绝对熟悉。而我在替同学时完全漠视了这样的关系，顶风作案，我觉得我这样做直接造成了不尊重老师，不尊重他们辛勤安排答辩劳动的恶劣结果。作为一名当代大学生，这种表现显然不符合时代对我们的要求。所以，当老师发现我这样的情况，很生气，要把这件事情上报领导的时候，我知道也很理解他们是想让我们更深刻的认识到这样做的严重性。
再次，我这种行为还在学校同学间造成了极其坏的影响，破坏了学校的形象。同学之间本应该互相学习，互相促进，而我这种表现，给同学们带了一个坏头，不利于学校和院系的学风建设。从昨天到现在我一直在反省，为什么当时要答应他呢？为什么这么轻易的突破一些原则性的问题呢？本来觉得自己在接下来的一年里会有更好的表现，努力的争取荣誉，似乎感觉一片欣欣向荣，现在差点接受了处分，或许还要挨老师的骂，我终于安静下来开始仔细的反省自己，分析自己是一个什么样的人。当我觉得自己是一个勤奋刻苦有理想的人，决定做一件事情的时候，不管最后遇到多么大的困难，除非告诉我彻底失败的那一刻，否则我都不会轻言放弃的人的时候，我才知道不管你多么优秀，不会做人注定是个失败。我虽有帮助同学的好心，但是却没有顾及大局，无视纪律，公然触犯了原则性的问题，酿成严重的后果。
现在这件事情已经在学院产生了比较坏的影响，考试是严肃的，校规校纪的制定是对学生正常生活秩序起到引导作用的，而我，儿戏般的完全没有认 识到这种严肃认真的考核方式，这将是我大学四年里最深刻的一课。做事是要有原则的，而我却在原则性的问题上表现的那么麻木，现在想想也许这是很好的敲醒自己的机会，包括在以后的人生路上，都有很重要的教育作用。告诉我要时刻的严于律己，做一个遵纪守法的公民。这次错误算是我青春路上的一次开小差，更是我成长路上的一次教训，因为我不光伤害了我自己，在我将得到应有的处罚的同时，我还使得老师和班级同学为我操心费神，在此也想表达一下自己的歉意。
现在我知道自己错的那样无知，也错的那样令人耻笑，在以后的学习生活中，我一定搞好自己的本分工作，坚决做一个“有理想、善学习、讲道德、要自立、勇奋斗”的当代青年，但是我也希望老师不要因为我的一时犯错，而对我失望，我真诚的希望老师们能够给我一个改正自己错误的机会，让我可以更好学习。
犯了这样的错误，对于家长对于我的期望也是一种巨大的打击，家长辛辛苦苦挣钱，让我们可以生活的比别人优越一些，好一些，让我们可以全身心的投入到学习中去。但是，我犯的错误却违背了家长的心愿，也是对家长心血的一种否定，我对此很惭愧 相信老师看到我这个态度也可以知道我对这次事件有很深刻的悔过态度，相信我的悔过之心，我的行为不是向老师的纪律进行挑战，是自己的一时失足，希望老师可以原谅我的错误，我也会向你保证此事不会再有第二次发生。
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