下面是范文网小编收集的病历委托书7篇，供大家参阅。
病历委托书1
委托人（患者本人）： 性别 年龄
有效证件号码： 住址：
受托人： 性别 年龄 联系电话：
有效证件号码： 住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近-亲属 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名： （手印） 年 月 日
受托人签名： （手印） 年 月 日
病历委托书2
委托人（患者本人） ：
有效证件号码：
性别 年龄 联系电话：受托人：
有效证件号码：性别年龄 联系电话：与患者关系：
□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-亲属□同事
本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人 医院住院病历， 全权代表本 人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产 生的后果，由患者本人承担。复印用途：
□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：
本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日患者签名：
受托人签名：（手印） （手印） 年年月 月日 日（附 双方身份证及关系证明复印件） ###### ######
病历委托书3
新乡县中心医院：
因 需要，现全权委托 前来贵院 复印 住院期间的病历资料，住院号： 请予办理。由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名： 委托人身份证号： 代理人签名： 代理人身份证号：
年 月 日
科室负责人或管床医生意见 ：
科室负责人或管床医生签名：
年 月 日
病历委托书4
委托人姓名： 身份证号码：
受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。
复印用途：
□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名： （签字手印）
受委托人签名： （签字手印）
年 月 日
（附 双方身份证及关系证明复印件）
病历委托书5
委托人(患者本人) ：
有效证件号码：
性别 年龄 联系电话：
受托人：
有效证件号码：
性别 年龄 联系电话：
与患者关系：
□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-亲属□同事
本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的`代理人复印本人 医院住院病历， 全权代表本 人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产 生的后果，由患者本人承担。复印用途：
□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：
本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日
患者签名：(手印) 年 月 日
受托人签名：(手印) 年 月 日 (附 双方身份证及关系证明复印件)
病历委托书6
委托人姓名：性别：
身份证号码：
受委托人姓名：
与委托人关系：
身份证号码：
委托事项：代为到潮州市中心医院复印住院病历
代理权限：代理复印病本人□/本人近-亲属□自x年x月x日至x年x月x日起在潮州市中心医院科住院治疗的病历。
委托人签名：
受委托人签名：
xx年xx月xx日
病历委托书7
××医院：
现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委 托 人 签 名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年 月 日
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