工程施工协议书范文3篇(施工工程协议书范本)

时间:2023-02-25 07:44:53 协议书

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工程施工协议书范文3篇(施工工程协议书范本)

工程施工协议书范文1

  甲方:浙一建留下项目部(以下简称甲方)

  乙方: 身份证号码:(以下简称乙方)

  一、甲方将秀水山庄别墅的拆除及改造建筑施工任务委托给乙方施工,在其不能独立完成或者是遇到较难的施工任务也可提出由甲方自行完成,例如(钢筋的制作与加工等)。

  二、施工技术方面甲方派专门的施工技术负责人把关与乙方共同协调处理。

  三、工程计价方式:工程价款按03定额结算(因为定额人工与现实人工费差别太大,所以人工费按工程项目定额人工含量乘以现市场人工费结算)。

  四、付款方式:按每完成一个分项工程后的实际工程量结算在2周内结算。

  五、安全方面:各方的施工人员各自承担安全责任,危险的施工作业,乙方负责人一定要亲自在场,发现问题及时解决。房屋拆除施工项目,要求乙方给拆除的施工人员购一份保险,用以降低风险带来的损失。乙方要在施工人员进场时对施工人员进行安全交底,防偷盗的交底。施工场地要保持整洁、材料堆放有序,严格按文明施工的要求去施工。

  六、工作联系:由于甲方离施工现场较远,对本区块的环境条件、当地的习惯等沟通较为不便,所以由于因工程的原因需要与周围的各部门协商和调解由乙方承担,甲方将付给乙方每月3000元的报酬。

  本协议一式两份,双方各执一份,自双方代表签字后生效,未尽事宜双方另行协商解决。

  甲方: 乙方:

  日期:20xx年 xx月xx日

工程施工协议书范文2

  甲方:

  乙方:

  资质证书号码:发证机关:

  资质专业等级:复审时间以及有效期:

  住所和单位地址:

  依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他相关法律法规,乙方在完全遵守甲方与业主签订合同条款的前提下,经双方友好协商,本着平等公平、自愿互利、诚实守信的原则,愿意按照国家有关规定、技术规范及甲方技术和管理的要求,承担部分工程的施工任务,甲乙双方就有关事宜达成如下协议,以兹共同遵守:

  一、工程概况

  工程名称:

  工程地点:

  承包方式:采用单价固定的方式,该单价包括开工前期至工程竣工验收过程乙方为完成本协议项下分包工程所发生的一切费用。包括(但不限于)施工资料和检测等项目。

  工程内容及价格:详情见本协议附件施工项目及劳务费用单价表,表中工程量划分仅作协议价格计算依据,甲方根据施工进度可进行调整,乙方必须服从。

  二、工程质量要求

  工程质量等级:乙方所建工程质量标准为与业主签订的工程合同标准(以质检站检测标准并出具证书为准)。

  乙方应有相应的施工经验,施工技术人员、技术工人,具备相应技术资质及操作能力,特殊工种的操作人员必须持证上岗,人员数量应满足工程需要,否则由此而造成的事故、损失由乙方全部承担。

  本工程验收执行国家颁发的相关施工规范、公路工程质量检验评定标准及业主规定的相关条款进行施工和验收。

  乙方施工的工程一次交验合格率必须达到100%。工程质量保修期为2年,在质量保修责任期内,乙方应按甲方书面返修通知书要求无条件将工程返修合格。如乙方迟延履行返修义务,甲方有权另行委托其他施工方返修,所发生的全部返修费用及造成的损失均由乙方承担,返修工程费用从工程款、履约保证金中扣除,不足部分由乙方赔付。

  三、工期

  本合同工期自20xx年10月15日开工,至20xx年6月30日完工,总工期为天,乙方必须根据天气自然环境等因素合理安排工期,安排好施工组织设计,按期完工。甲方根据施工进度可进行调整,乙方必须服从。

  乙方在20xx年10月18日前完成临时建设,在20xx年10月20日前按甲方要求保证所有人员、设备进场,且能满足施工要求,如果乙方人员延期进场导致开工时间迟延,每迟延一日,乙方应向甲方支付违约金元;乙方延期进场超过十五日的,视乙方为违约,甲方有权书面通知乙方解除本协议,乙方支付的履约保证金不予退还。乙方签订合同前应向甲方提交近三年与本工程相类似的工程业绩、用于本工程的机械设备清单、主要管理人员和技术人员名单(附身份证复印件)。本协议履行期间不得随意更换。如发现清单人员名单与实际不符,乙方应限期改正,否则乙方应向甲方按5000元/人缴纳罚款;情节严重者的,甲方有权解除协议,履约保证金不予退还,协议解除后的违约责任承担及清场参照本条项约定执行。工程完工后,乙方人员或机械设备退场时,乙方必须向甲方提交书面报告,甲方同意后方能退场,否则,由此而造成的损失全部由乙方承担。

  工期顺延与延长

  施工中因业主或甲方原因导致乙方无法正常施工的,本条约定的工期相应顺延;

  工程施工内容增加的,甲、乙双方在业主认可的追加工期范围内协商确定工期延长时间。

  工期延误的违约责任:

  若甲方在施工中发现乙方在规定期限内无力完成施工任务或达不到均衡生产能力(均衡生产能力:指总工程量与总工期平均月完成量),或存在质量问题及内部管理问题,甲方有权减少其工程量或解除合作协议要求乙方限期退场,协议解除后的违约责任承担及清场参照本条项约定执行,同时乙方对因此造成的一切损失(包括另觅合作人的进场费及赶工期的费用等)均由乙方全部承担。

  乙方必须严格按甲方周、旬、月、季生产施工计划组织施工,完成甲方下达的阶段性施工进度计划。如乙方阶段性施工迟延完成超过15日的,或乙方连续两个阶段未如期完成施工任务的,或乙方超过本条第项约定的完工期限30日仍未能交工的,乙方应向甲方承担元/天违约金,并应于甲方规定时间内完成施工内容。如乙方在甲方规定的时间内仍未完成施工内容的,视为乙方根本违约,甲方有权书面通知乙方解除本协议,同时乙方应于收到解除通知之日起7个工作日内无条件撤离施工现场;乙方逾期撤离的`,甲方有权对乙方清场,相关损失和责任由乙方承担。就协议解除前乙方已完成施工部分经甲方和监理方验收合格的,可作为乙方结算依据,乙方拒绝到场或未在规定时间到场参与工程量核对的,视为乙方认可甲方会同监理单位确定的工程量。

  四、工程费用结算和支付

  在保证设计要求以及甲方现场施工技术人员技术交底要求的基础上,甲方以乙方实际完成且甲方最终验收合格工程量给予乙方进行结算。乙方完成的路基土石方工程量中的土石方界定,以在施工过程中甲方质检科、施工科会同乙方按实测的土石分界高程进行测算核定。

  工程量核定:每月经甲方现场施工技术员、质检员、总工、项目经理签认后方可进行结算。

  有下列情况之一者,工程量将不予认可或不作为当月结算和付款的依据。

  不按照设计文件、甲方现场施工人员的技术交底及甲方签认的工作量。

  因乙方自身原因造成的返工工程量;

  未经甲方现场施工技术员、质检员、总工、项目经理签认的工程量。

  未经项目经理最终签认的工程量结算单,不能作为结算和付款的依据。

  工程完工时,按照乙方最终实际完成的工程量和协议书上确认的单价,双方进行完工结算,中间(月)结算单仅作为已付款和最终结算基础依据。

  施工期间乙方应以甲方提供的授权委托书的形式明确由手续;由负责财务手续。上述授权人员自甲方处提取的借款,领取或租用的材料、机械、设备(包括材料费、租赁费、损耗等),均列入乙方预提劳务费用,并按费用发生时间相应冲减甲方应付乙方的劳务费用。其中,施工机械设备及设施租费,按甲方规定的费用计算。

  甲方按照乙方当月通过业主计量的工程量支付工程进度款,待本项工程交工检测、验收合格后,甲方支付到乙方完成实际工程总量的92%,剩余5%作为质量保证金,3%作为农民工工资保证金。质量保证金待工程全部完成,验收合格保修期满后,甲方可根据现场实际情况支付剩余的工程款。农民工工资保证金待乙方全部完工验收合格后,六个月内没有拖欠人工工资情况发生时甲方支付给乙方。

  乙方应确保收到的工程进度款优先支付当期应付的劳务工工资,如有乙方欠付劳务工工资情形,甲方有权从乙方劳务费用中,直接向劳务工支付工资,并扣减应付乙方劳务费用。

  业主款项到位后,甲方按乙方有效结算手续支付劳务费,并扣除(但不限于)下列费用。

  乙方预提的劳务费用。

  核定并扣除劳务费总额的质量保证金;

  农民工工资保证;

  按照中华人民共和国《税法》规定,依法纳税,乙方应向甲方提供相应有效的税务发票。

  乙方应承担违约金、赔偿金等其他损失(如有)。

  五、履约保证金

  乙方在合同签前必须向甲方提交元(大写人民币:整)履约保证金(不计息),该保证金内容与甲方向业主方承诺内容、范围一致,竣工决算完成后,如乙方全面依本协议履行义务,履约保证金甲方如数退还。如乙方存在违约行为,履约保证金将按实际发生的违约损失扣除。

  六、设备、材料供应

  为确保工程质量和工期,施工主要材料由甲方统一管理和供应,并根据乙方承担的工作内容,确定施工定额材料消耗数量、材料规格型号、价格等,本协议附件之劳务费用单价已包含人工费、材料费、施工机械使用费、临时设施费等等乙方实施并完成所有施工内容所需的一切费用及隐含风险在内的含税费用总和。其中甲方供应给乙方的主材,以材料采购到工地现场价加%的采保费后,按实际领用量进行结算。

  乙方在材料使用过程中,必须严格控制用量,遵循节约归己、超耗不补的原则。乙方在施工中按甲方文明现场管理规定,做好材料现场管理和材料交接验收工作,杜绝抛洒浪费现象。

  经甲方书面同意对非主要材料乙方可以自行采购,但必须在甲方指定的《合格供应商名册》内采购,并以乙方名义签订买卖合同,甲方代乙方垫付材料款的,垫付发生之日垫付款项相应冲减甲方应付劳务费;经乙方请求供应方及甲方同意后,甲方代乙方承担支付义务的,自甲方书面向供应方承诺付款之日,相应冲减甲方应付劳务费用。

  未经甲方书面同意乙方不得以甲方或甲方承建工程名义在外赊欠材料或其他费用,否则发生的一切经济纠纷、责任由乙方全部承担。

  在甲方指导和监督下,根据需要乙方可自行租赁机械设备和周转性材料,乙方应保证租赁设备和材料质量、数量满足合同工期和工程施工的需要,上述租赁合同应以乙方名义签订,如甲方代乙方垫付租赁费的,垫付发生之日垫付款项相应冲减甲方应付劳务费;经乙方请求出租方及甲方同意后,甲方代乙方承担支付义务的,自甲方书面向出租方承诺付款之日相应冲减甲方应付劳务费。

  七、施工安全、工程现场管理与验收

  乙方应确保施工安全,遵守相关安全施工操作规范,持证上岗,否则不允许。由于乙方安全措施不力造成事故责任和因此而发生的费用,施工(具体见安全协议)

  全部由乙方承担。

  乙方必须为其施工人员投保必要的商业保险,施工期间发生的工伤等事故责任由乙方全部承担。

  乙方必须遵守管理方文明施工和现场各种管理规定。

  乙方现场管理人员必须常驻工地,不得擅自离开工地,有事必须书面请假,每月不超过三天,主要负责人未请假离开工地的,甲方按500元/天进行罚款,其他管理人员按300元/天进行罚款,超过7天仍未归队按乙方根本违约处理,甲方有权解除本合同,合同解除后的清场、清算及违约责任参照项执行。

  施工阶段的工程质量控制,乙方应服从业主、项目监理、甲方管理人员对施工全过程的监督、管理。

  乙方应遵照甲方施工组织设计安排,执行甲方管理体系各项要求,按约定及时完成各项施工内容,做好原始技术资料报验,施工日志等工作。

  乙方应在自检合格16小时内通知甲方进行检查,未经过甲方和监理方检查,不允许进行下一道工序。如监理单位需要抽检,乙方应积极配合。

  根据合同工期以及总体生产计划安排,甲方按天、周(旬)、月的方式向乙方下达生产计划,乙方必须严格执行,若不能按期完成生产计划,影响了项目整体计量支付时,甲方有权暂缓向乙方验工计价和支付酬金,如经督导仍无明显改进时,甲方有权将乙方清退出场,由此造成的一切损失由乙方承担。

  已完工程量由甲、乙方、监理方及业主方四方共同验收,对验收不合格处,乙方应于7日内返修合格,如乙方逾期修缮的,每逾期一天,应向甲方承担违约金元;乙方逾期未返修的,甲方有权委托其他施工单位进行返修,相关返修费用的承担依第八条项约定执行。

  隐蔽工程验收,乙方应在自检合格24小时内通知甲方进行检查,经甲方有关人员验收后方可上报业主监理单位报检认可,未经过甲方和监理方检查,不允许进行下一道工序。

  根据工程需要,乙方负责设置维修施工使用的照明、看守围栏及警示等施工防护设施。施工造成的水土流失、污染农田、鱼塘损坏以及因施工车辆造成的道路、农作物污染均由乙方负责处理解决,费用自理。

  建立健全质量安全组织,落实施工技术措施和施工规范与安全规程,保证安全生产,同时应做好施工路段交通的维护工作,确保来往车辆的安全畅通,杜绝安全事故。因乙方原因造成的安全事故责任自理,并按照有关规定处以罚款。

  八质量保修责任

  乙方无条件履行甲方与业主方约定的工程保修条款,质量保修期为2年,自业主竣工验收之日算起,保修内容执行甲方和业主签订相应的保修条款。

  质量保修期内出现的质量问题,乙方应在甲方返修通知书规定的时间内无条件返修合格,并承担人工及其他各项返修费用。乙方期限内未履行返修义务的,甲方有权自行返修或委托其他施工队返修,视乙方同意相关返修费用,按甲方核定金额自乙方质量保证金内直接扣除(不足部分乙方负有赔付义务)。

  甲方视乙方对交质量保修责任期满经建设单位验收返还甲方质量保留金后,工验收提出的遗留问题的处理情况,扣除缺陷责任期内甲方垫付的修复费用后予以支付剩余的质量保证金。

  九、试验检测

  工程试验检测所用的工地试验室的建设、验收、临时试验资的获取,由甲方按业主要求负责建设。

  施工期间工地的试验检测由甲方工地试验室负责检测,乙方协助配合进行检测、报检。

  乙方试验检测费,试验检测费从乙方每期验工计价款中扣除。

  十、其他

  施工期间乙方应向甲方按月提交全部劳务人员工费分配花名册,乙方未及时足额向劳务人员发放劳务费的,甲方有权依本协议第四条第项之约定直接以应付乙方劳务费用向劳务工支付乙方拖欠的劳务费,并于支付日相应扣减应付乙方劳务费用。

  乙方应服从甲方和业主签订的合同内全部规定内容和应承担的责任。

  甲方指派现场代表为;

  现场施工监管;

  经济技术签证复核认证;

  阶段工程验收及(月)已完工程量复核;

  乙方不得将本工程转包或分包给其他单位,如有分包或转包事实经查实后,甲方有权将乙方清退出场,已完工程不予结算并没收履约保证金;

  乙方在施工时应注意环境保护、地下设施(光缆、电缆及各类管网),如发现应及时通知甲方、业主及监理,因野蛮施工造成地下设施破坏、地表植被树木损坏的,由乙方承担全部责任,甲方不承担任何连带责任。

  乙方进场后应遵守甲方文明现场管理规定,统一着装,机械设备统一标识。搞好综合治理、计划生育,并承担施工期间的全部责任和义务。

  乙方须合法经营,照章纳税,诚实经营,不行贿索利,不中途单方毁约,不串通闹事,不冒领倒卖材料,承担管理施工期间内机械设备的安全责任和经济赔偿及其它经济赔偿。

  加强对进场劳务人员的管理,乙方有义务对进场的劳务人员在甲方处备案,每个月20日乙方要给甲方经营部提交一份当月的进场务工人员的花名册,若不按时提交的甲方将按元/次进行处罚,罚款甲方有权从乙方结算款中扣除。

  十一、违约责任

  乙方施工质量达不到约定的优良标准时,甲方对乙方劳务费用结算总额按降低5个百分点结算;不合格部分不予计价支付,同时乙方应承担相应材料、设备等成本性费用。

  任何一方未依本合同约定或法律规定提前解除本协议的,应向守约方承担合同价款5%的违约金。

  乙方对工程验收不合格部分经返工质量仍不达标的、或乙方在甲方书面通知的返工期间拒绝履行返工义务的、乙方迟延完成返修义务超过五日的,视为乙方根本违约,甲方有权书面通知乙方后解除本协议,并按本协议第,项规定处理。

  乙方不经甲方批准不得减少劳动力或擅自撤离工地,否则应视同根本违约,甲方可解除协议,履约保证金不予退还。

  通知与送达

  本协议项下一方对另一方就合同履行向对方送达的任何文件、通知、通告等,均应采取书面形式送达对方或在本合同首页载明的住所;除直接送达以外,任何以电报、挂号信或特快专递方式发出的文件、通知、通告,在发出之日起二个工作日届满,即视为已送达收件人。

  甲、乙双方任何一方就本合同首页载明的名称、住所地等与通知或送达有关的信息的变更均应以本条项约定方式送达对方后方产生变更效果。

  十二、不可抗力

  本协议所称不可抗力指战争、自然灾害等合同双方不可抗拒之情形。因不可抗力致使本合同无法履行的,本合同自然终止,合同双方互不承担违约责任。乙方将已施工部分的工程量报送书面结算报告,甲方依现场签证核定。乙方对甲方核定金额有异议的,应于知道核定金额之日起三日内向甲方提出书面异议;乙方逾期未提出书面异议的,视为乙方认可甲方核定金额。

  如因自然灾害导致乙方领用的相关施工现场材料设备损毁的,如工程投保了相应保险的,甲方以相关保险公司对应核定的损失范围赔付金额为限核定应扣乙方的材料及设备租赁等费用(自然灾害发生前及发生后乙方损毁、丢失的材料、设备不在核减范围)

  因乙方延迟履行合同后发生不可抗力的,乙方责任自负,费用自己承担。

  十三、争议双方因本协议发生争议时,应本着友好协商的原则协商解决,如不能解决,双方约定直接向甲方住所地有管辖权的法院起诉。

  本协议自甲、乙双方签章后生效,工程保修期满、工程价款付清协议全部内容履行完毕后自行失效。协议如需变更,甲、乙双方另行签署补充协议。

  未尽事宜双方协商解决,本协议一式肆份,甲方叁份、乙方壹份。

  本协议签订时间:年月日

  本协议签订地点:

工程施工协议书范文3

  发包方:

  有限公司

  以下简称甲方

  总承包方:

  以下简称乙方

  分包方:

  以下简称丙方

  甲、乙、丙叁方根据《中华人民共和国合同法》和《建筑安装工程承包合同条例》的精神,本着各方自愿、平等、互利的原则,结合本消防工程具体情况,达成协议如下:

  一、工程概况

  1.工程名称:

  有限公司一期消防工程

  2.设计单位:

  3.工程地点: 路

  二、各方职责

  甲方:

  乙方:

  丙方:

  技术文件和承包范围

  技术文件:

  1、(一期工程)施工图

  2、建筑工程消防审核意见书--杭公消审[ ]第 号

  3、施工图审查报告

  4、(二期工程)消防系统图

  5、投标文件(预算书)

  承包范围:

  主厂房、展示厅、集体宿舍及职工活动楼的全部消防系统

  包括:消防自动报警控制系统(包括二期工程消防接口位置)、喷淋系统、消火栓系统、地下层通风和排烟系统、消防广播和消防电话系统(包括二期工程消防接口位置)、成套消防箱(含水枪和消防带、报警按钮等)、成套灭火器箱(含灭火器)、室外消火栓接合器、成套消防和喷淋泵系统(含控制柜)、消防报警备用电源、电梯消防接口、投标预算书中所列的所有工作内容(包括应急照明、防火卷帘、疏散指示灯的联动控制系统;应急照明、防火卷帘、疏散指示灯供货安装除外)等全部消防系统的采供、安装和调试。

  第一条 工程造价

  主厂房、展示厅、集体宿舍及职工活动楼的全部消防系统造价按一次性包干总价

  万元(其中包括如下费用)。

  1、总包管理费3%

  2、市场价格风险调整的不可预见费用

  3、消防验收、消防检测费用(电气检测费用除外)

  4、设计变更调整的费用(以提供的技术文件为依据)

  5、其它与领取《消防工程验收合格证》的所有费用。

  6、对建设单位消防系统及设备操作维护人员的培训。

  7、涉及对非承包范围的工程(如防火门等)进行检查、指导,资料整理和消防验收。

  第二条 工期要求和开工日期

  1、工期要求:

  主厂房: 天(到 年 月 日止)起始时间要明确

  展示厅、集体宿舍及职工活动楼的工期及起止时间

  2、同时必须满足中国建筑第八工程局的施工进度要求。

(工程局的施工进度表要抄送消防工程的施工单位)

  第三条 质量要求和评定标准

  1、质量要求:合格并符合消防和设计要求

  2、评定标准:按国家和杭州市现行的质量评定标准和施工技术验收规范执行。

  第四条 安全生产规范执行

  必须符合国家和杭州市有关规定要求。

  第五条 材料、设备的采购、供应方式和要求

  1、本工程的材料及设备由丙方采购。按规定报甲方、总包、监理单位验收,由甲方、总包、监理单位盖章确认。

  2、材料及设备品牌必须采用投标时确定的品种、规格、型号、产地、质量等级并且符合消防要求,以保证质量。

  第六条 工期、质量保证金

  1、丙方保证工程质量、工期、安全文明施工全部达到本协议承诺的要求,愿支付给甲方项目保证金为 万元(其中质量保证金 万元,工期保证金 万元,文明、安全保证金 万元)。

  2、项目保证金的支付:

  本协议签订后七天内,丙方交纳给甲方项目保证金 万元。

  3、竣工后经验收达到质量、工期、安全文明施工的标准的,在二个月内,甲方将项目保证金退还给丙方(项目保证金不计息)。

  第七条 工程价款及支付方式

  1、房屋结顶 天,甲方支付给丙方 万元;

  2、丙方支付给乙方总包管理费 %(万元);

  3、房屋结顶后,按每月完成工程量的 %支付;

  4、竣工后并且交付《消防验收合格证》和全部竣工技术资料时支付到总工程款的 %;

  5、余款 万元(其中 万元作为工程保修金),在满一年后支付 万元,万元工程保修金满二年后按规定返还(保修金不计息)。

  6、接受工程价款的单位名称:

  帐号:

  开户银行:

  第八条 工程质量保修

  保修期为二年。在保修期间,丙方在接到甲方保修通知起 小时内派员进行保修,否则甲方有权另行委托修理,费用从保修金内直接扣除。

  第九条 违约责任及处理

  1、工期违约:丙方如不能按期竣工,丙方应向甲方支付违约金 万元。同时每逾期一天再按每个单体工程计 元/天计算罚金支付给甲方。

  2、质量违约:丙方保证消防工程全部达到合格并符合设计和消防要求,丙方如未达到以上承诺,万元保证金作为丙方违约金予以罚没。

  3、安全文明:符合国家和 市有规定要求。丙方承诺确保做好安全生产工作,若发生任何人员安全事故,丙方承担全部责任和所有费用,造成甲方的损失由丙方全额承担,并愿将 万元人民币作为丙方违约金予以罚没。

  4、自工程竣工验收交付之日起,施工单位人员、施工机具、临时设施等全部在一个月内撤出施工现场,逾期按丙方违约处理。每逾期一天,丙方应向甲方交纳违约金,违约金按

  元/天计取。

  5、丙方必须接受总包单位、监理公司和甲方的管理和遵守总包单位的有关规章制度,否则甲方有权进行罚款,每次 元/次。

  第十一条 其它

  1、丙方必须负责施工范围现场的治安、环卫、防盗、防火,安全等多项管理,负责与环卫、交通、环保、市容、园文、治安、居民等部门的关系疏通工作,如发生费用问题由丙方自行承担。

  2、甲方负责将施工用水、用电接至消控中心和泵房,其余由丙方负责验收。

  3、施工用水、用电由丙方直接与总包单位结算。

  4、甲乙丙方同意本协议与今后签订的补充协议书具有同等法律效力。《建筑工程承包合同》、招标文件及的承诺书、补充协议书等与本协议有抵触的,以本协议为准。

  5、本协议履行地为本工程所在地。

  6、本协议一式六份,叁方各执二份,自双方签字并盖章之日起生效。

  甲方:

  乙方:

  丙方:

  代表:

  代表:

  代表:

  年 月

  日

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