医院合作协议书 篇1
甲方:
乙方:
一、甲方按照乙方的口述病历和电传检验资料,确定并准确告诉乙方所服药品的名称、价格、疗程和服药须知。
二、甲方保证在收到乙方汇款(或汇款票据)后的24小时内,将药品以快件方式寄出,并于日内电话落实乙方是否受到药品
三、甲方所寄药品若发生丢失,必须负责追讨或照价赔偿。
四、甲方所寄药品若造成乙方药物中毒或影响乙方生命安全者,承担全部医疗责任(乙方违反服药禁忌或不按甲方规定服药者除外)
五、乙方接受甲方治疗时,必须准确回答甲方接诊医生提出的询问内容。
六、乙方必须向甲方提供近期化验单和化验单(有条件的应提供dna检测单)。
七、乙方决定购药后必须准确告诉详细地址和电话、邮编。
八、乙方所购药品为:壹号()、贰号()、;汇款元(大写)。
九、甲方药品价格均含邮费。
甲方(盖章): 乙方(盖章):
负责人(签): 负责人(签):
银行帐号: 银行帐号:
地址: 地址:
邮编: 邮编:
电话: 电话:
传真: 传真:
年月日 年月日
附件
1.乙方要按照接诊医生指定的药品,在本合同第八条序号内划ο注明;
2.收费采取预付款方式,乙方按照甲方指定帐户将款汇出后,应及时电话告诉或将汇款单电传给甲方。
3.药品价格:。
医院合作协议书 篇2
甲方:医院
乙方:
双方本着互惠互利,共同发展的原则,达成如下协议:
一 、 合作基本情况
(一)、口腔科装修,设备的引进由乙方投资
(二)、乙方在甲方注册上岗
(三)、口腔科内财产所有权属乙方,口腔科由乙方自主经营,自负盈亏,医院合作开设口腔科的协议书。
(四)、乙方一次性补偿甲方办医疗机构许可证的50%费用。
1、场地租金及租期由乙方自己解决。
二、双方的责任、权利及义务。
(一)、口腔科开业筹备阶段
1、甲方将乙方提供的口腔医师资格444证书等相关证件报请上级医疗卫生主管部门注册,以保障乙方正常合法执业,乙方在甲方注册后所得之执业证书交由甲方统一保管,乙方在甲方处中止执业后,甲方应无条件归还属于乙方的相关证件。
2、口腔科大筹备建设工作由乙方负责,乙方必须在本协议签订后天内完成口腔科的筹建工作。
(二)、口腔科正常营业阶段
乙方拥有口腔科的经营管理权,甲方无权干涉乙方正常的经营管理,同时依据应遵守甲方的规章制度。甲方有权对口腔科的日常医务工作进行监督,甲方应保障口腔科的正常营业,乙方口腔科室内财产的安全由乙方自己负责承担。
(三)、口腔科的收支管理。
口腔科的收入属于乙方,但为方便医院管理口腔科每天的收入统一交给甲方收费处保管,每月结算时,双方凭票据核对后,甲方将口腔科的收入结算给乙方。口腔科的支出由乙方自理。(四)口腔科开业诊疗期间如出现医疗责任事故都由乙方承担。
(三)。违约责任
甲乙双方任何一方违背本协议规定之条款者,视为违约。违约方如造成守约方的经济损失,应先赔偿守约方的经济损失,再协商解决。
四、协议有效期
年月日至年月日止,以后两年续签一次,续签时双方可协商修改或增删协议条款。
五、协议的终止
(一)、协议有效期截止
(二)、双方协商同意终止
(三)、不可抗力
(四)协议终止后事项
1、双方结清口腔科收入,科室租金及管理费
2、口腔科内属于乙方的设备及资产由乙方自行处理
3、甲方归还属于乙方的相关证件
六、本协议一式二份,双方各执一份。
签字盖章:甲方:医院
乙方:
时间:年月日
医院合作协议书 篇3
甲方:医院、中医院(门诊部)
乙方:医院、中医院(门诊部)
合同内容:
一.甲方的义务:
1.甲方在网络上为医院、中医院(门诊部)内合作的专科提供网站搜索服务;
2.在网络上发布所治疾病的内容和宣传;
3.在网络上为患者公布合作单位的就医地点,让患者就近就诊;
4.为合作单位提供专科治疗配方(需签约)。不签约的合作,只要发来一年的服务费,您的医院马上就是全国中医168协作网(中医168网)成员医院。
5. 在网络上介绍合作专科的坐诊专家。
6.在网络上发布合作单位的医院状况,内容需经本网站修订。
7.免费为合作单位提供就诊技术咨询,指导能正常地开展工作。
8.负责网站信息的整理工作。有新业务发展动向和业务新闻时,及时在网站公布。
9.和本网合作,“全国中医168协作网”网站就是您的网站。
二.乙方的义务:
1.乙方在医院、中医院(门诊部)内建立“全国中医168协作网”合作的科室,科室名字自定;
2.乙方药品、费用自理;
3.在合作科室内外必须有明显的“全国中医168协作网合作单位”及网址的招示牌;
4.合作科室必须有专门的负责人和坐诊大夫,负责人或院方代表为负责联络人,有变动时应提前一周通知甲方,负责联络人必须能代表乙方合作科室的利益;
5.必须有保持联络通畅的联系方式,且不变,联系方式有变动时马上和甲方联系;
6.乙方为甲方提供技术服务费:门诊部、乡级医院为每年400元;县、区级医院每年为1000元;市级以上医院为每年2200元。 技术资料费另议。
7.若是合作单位需要下面附二单科的处方,需要有合作十年以上的保证签约,并一次交清十年的合作服务费。
三.免责条款:由于intert是全球互联网络,其通道上偶然阻塞或不可抗力之原因造成服务器停止运行,造成用户访问速率下降或短暂中断,以上现象在任何服务器上都能发生,属于正常现象,乙方表示认同。
四.违约责任:
1.双方的义务必须积极履行。
2.此合作是长期合作。
3.若乙方想解除合作,付年度费用时,超时一周,即为自动解除。甲方只做该付费的善意提醒;解约后医院在本网站的内容将全部删除。
4.签约者费用不再退回。
五.有纠纷时双方协商解决,协商不成可要求仲裁或向人民法院要求解决。
六.此合同各执一份。若有未尽事宜,另行协商,协商内容视为附件,做为补充条款,和合同具有同等效益。
医院合作协议书 篇4
公司(以下简称甲方)代表人:地址:电话:保险公司(以下简称乙方)代表人:地址:电话:风险提示:
合作的方式多种多样,如合作设立公司、合作开发软件、合作购销产品等等,不同合作方式涉及到不同的项目内容,相应的协议条款可能大不相同。
本协议的条款设置建立在特定项目的基础上,仅供参考。实践中,需要根据双方实际的合作方式、项目内容、权利义务等,修改或重新拟定条款。 甲乙双方本着诚实信用、互惠互利的原则,经友好协商,并遵循中华人民共和国有关法律规定,结成战略合作伙伴,双方达成如下合作协议:
一、合作内容为促进乙方公司的保险业务,甲乙双方协议约定由甲方代理甲方的商业险和交强险,甲方给予乙方手续费作为报酬。
二、合作时间合作期限从年月日起至年月日止。协议期满后经双方商议同意,也可以书面形式通知对方继续执行本协议。
三、保险费及手续费结算
1、乙方支付给甲方商业险手续费为实收保费的%,交强险手续费为实收保费的%。
2、甲方保险业务必须实行见费出单,即通过乙方的机刷卡或每日将保费划入保险指定账户,甲方不得拖延保费。
3、乙方在确定收到甲方或客户刷卡划账或银行转账的保险费后,每月日结算手续费。
4、保险期限内,客户因车辆报废、转让等原因发生业务退保,须经甲方同意后方可退保。
四、保险理赔服务
1、乙方实行24小时接报案服务,在投保用户车辆出险后及时安排理赔人员按时间要求到达现场查勘,实行一站式服务。
2、对于理赔案件,甲方应提供银行委托书后由乙方将相应赔款划入甲方指定账户;或由甲方提供客户无欠款,信用正常证明后,乙方将赔款划入甲方指定账户。
3、甲方应协助乙方共同做好客户的保险理赔服务工作,督促乙方为客户提供优质服务。
4、本协议期满后,在新的协议还未产生前若继续合作,甲方担保客户在乙方投资,仍按原协议约定执行。
五、相关合作事宜约定
1、为了保证服务到位,乙方指定名政治素质高、业务能力强、善于与客户沟通、能坚守工作岗位的业务人员与甲方联系承办相关具体业务。
2、指定名领导全权负责并处理合作服务中的相关事宜。
3、建议定期和不定期业务联系沟通制度,分管领导每月主动与甲方负责人联系沟通,需遵循保费与送修的比例资源互换。
六、违约责任风险提示:
合同的约定虽然细致,但无法保证合作方不违约。因此,必须明确约定违约条款,一旦一方违约,另一方则能够以此作为追偿依据。 甲乙双方都应认真履行各自的义务,一方违反协议给对方造成损失的,对方有权终止本协议,并要求对方承担违约责任,赔偿其因违约造成的经济损失。
七、合同的变更和终止
1、本协议生效后,任何乙方不得擅自变更,如确有特殊原因需要变更时,须对方同意后,方可书面形式变更。本协议有效期间,任何一方要求解除协议,应提前个月向对方提出,经同意后,本协议即行终止。本协议与其他协议相抵触部分以本协议为准。
2、本代理协议终止时,甲乙双方应在日内结清一切保险费及手续费,办理保险单证和保险凭证的移交,妥善处理善后事宜。
八、争议处理甲乙双方之间的一切有关本协议项下的争议应通过友好协商解决,协商不成向人民法院提出诉讼。
九、其他
1、未尽事宜及双方发生纠纷,双方本着友好互惠态度进行协商补充解决。
2、本协议一式份,甲乙双方各执份。甲方(签章):代表人(签字):年月日乙方(签章):代表人(签字):年月日
医院合作协议书 篇5
甲方:
乙方:
甲乙双方根据中华人民共和国有关法律和法规,本着优势互补、平等自愿、互利互惠、风险共担的原则,通过友好协商,就XXX医院(以下简称医院)肿瘤治疗中心(以下简称中心)等项目,达成如下协议。
第一条:目的、形式、年限
1、目的:甲乙双方通过合作,充分发挥各自优势,达到提高社会效益和经济效益的目的。
2、形式:①甲方将原甲方独自投资的医院肿瘤治疗中心项目全权交由乙方经营管理,乙方按双方约定返还该设备款项;②原乙方与医院签订的除肿瘤治疗中心以外的项目仍然由甲方全权经营管理与处置,乙方协助甲方办理各项手续。
3、协议期限:自20xx年3月31日至20xx年6月30日止。
第二条:投资约定
1、甲方投资:①甲方将已投入的肿瘤治疗设备以色列氩氦刀和北京飞天TPS粒子治疗系统交由使用,乙方按双方约定返还该设备款项。②甲方原购进仍然可用的耗材和药品由乙方按市场价进行收购,空调、车辆及其他办公室设备另行协商。
2、乙方投资:①投资中心所需的用于肿瘤治疗所有运营费用,并负责医疗市场的开发与维护。②对外宣传广告及其他一切对外营销(义诊等)活动方案,包括医院网站、电视宣传、资料等所需的费用。③自本协议签订起医院要求的新投资以及为发展本中心业务需要的设备的投资由乙方负责投资。
第三条:项目独占性
中心为甲乙双方在医院唯一从事肿瘤诊治专业的科室,主要开展肿瘤的诊断、治疗、康复等。甲乙双方不得就本项目跟第三方合作。
第四条:项目经营与管理
1、中心由乙方全权管理与经营。
2、乙方对医疗业务管理工作必须按照国家(地方)医院的标准和要求执行,作为一个科室纳入医院的行政和质量管理体系。
3、乙方要严格执行国家有关法律法规、医疗操作规程和相关规章制度,文明行医、合法经营。
4、乙方根据实际需求聘请中心所需医务人员,聘用人员必须具有相应专业学历证书和资格证书,所聘人员要及时报医院主管部门审查备案。
第四条:氩氦刀和TPS系统设备约定
1、自本协议签订之日起乙方按每例氩氦刀治疗费的5%作为返还给甲方的氩氦刀和TPS治疗系统设备款项。
2、在氩氦刀能正常使用以及氩氦刀的各项资质文件与使用手续齐全后的第2个月起,乙方保证每月返还给甲方的氩氦刀和TPS款项不低于2万元,不到2万元的以2万元返还给甲方。
3、氩氦刀的各项资质文件与使用手续齐全后计算起,乙方三年内返还给甲方的设备款达118万元人民币后不再返还给。如果乙方返还给甲方的氩氦刀治疗费用三年内不达到118万元,乙方于第三年的最后一个月补足118万元给甲方,以队伍政策内没有“不可抗力情况发生而导致协议无法履行”为前提条件。
4、氩氦刀和TPS系统设备归属:乙方返还给甲方设备款达118万元人民币时,氩氦刀和全套TPS系统均归乙方所有。
5、三年内甲方负责维修氩氦刀设备的主机,并且由甲方承担主机的维修费用。
5、乙方按月返还设备款给甲方。
6、如果乙方拒绝按双方约定返还氩氦刀和TPS款项,视为乙方违约,甲方有权要求终止本协议和撤走氩氦刀和TPS款项,并且不给乙方任何补偿。
第五条:合作营销约定
1、甲方充分利用自己的营销网络进行营销,甲方介绍来的病人使用氩氦刀治疗的,在扣除成本后,甲方分成80%,乙方分成20%。
2、氩氦刀治疗的成本包括:按原乙方与医院签订的合同所上交的管理费、耗材费(气体等)、医生劳务费、管理人员费用(总体成本不得超过氩氦刀治疗总收入的`37%)。
3、乙方将合作营销的分成按月返还给甲方。
第六条:除肿瘤治疗以外的其它病种治疗的约定
1、原乙方与医院签订的除肿瘤治疗中心以外的项目仍然由甲方全权经营管理与处置,乙方必须协助甲方办理各项手续和运营管理,否则视为乙方违约。
2、肿瘤治疗中心以外的病种收入款项,每月医院返还到乙方的账户之后,甲乙双方3个工作日内进行核算后,汇入甲方指定的账户。
第七条:财务管理与费用结算:
1、医院转款汇入乙方账号,财务由乙方派人管理。
2、经营收入实行“当月结清”方式,每月20日前甲乙双方核算上月的费用与分成,在收到医院结算款五个工作日内汇到各方指定账号。
第八条:保密条款
甲乙双方对本协议负有保密责任,未经另一方书面同意不得泄露给第三方,否则泄露方承担相应的责任和损失。
第九条:协议的修改、变更和解除
1、对本协议及其附件的修改、变更与解除,须经甲乙双方签署书面补充协议才能生效。
2、由于不可抗力及队伍政策发生变化,致使协议内容无法履行,或双方均认为合作终止的条件成立,经协商可以终止合作。在没有违约和没有遭遇不可抗力的条件下,甲乙双方均不得单方终止合作。
3、由于一方的过失,造成本协议及其附件不能履行时,由过失方承担违约责任。
4、违约处理:解除合同;违约赔付金为20万元;或者守约方按审计核定的损失向违约方索赔。
第十条: 不可抗力
由于战争、地震等自然灾害和政策调整等不可抗力的原因,由双方协商决定是否解除协议,或者延期履行协议。如遇队伍政策调整,不能履行协议时,双方必须无条件立即终止合作。
第十一条:适用法律
本协议受中华人民共和国法律的保护和管辖。
第十二条:争议和解释
凡因执行本协议所发生的与本协议有关的一切争议,甲乙双方应通过友好协商解决,如果协商不能解决,应提交人民法院裁决。
第十三条: 协议生效及其它
1、本协议及其附件,经甲乙双方法定代表人或授权代表人签字并盖章后生效。
2、本协议一式四份,甲、乙双方各执两份,具有同等效力。
3、法人代表的更换或主体更名不影响本协议的正常执行。
4、本协议未尽事宜,可另定补充协议,并与本协议具有同等法律效力。
甲方(盖章): 乙方(盖章):
法定代表人(签字): 法定代表人(签字):
日期: 日期:
医院合作协议书 篇6
甲方:网(网);
乙方:医院、中医院(门诊部)
合同内容:
一、甲方的义务:
1、甲方在网络上为医院、中医院(门诊部)内合作的专科提供网站搜索服务;
2、在网络上发布所治疾病的内容和宣传;
3、在网络上为患者公布合作单位的就医地点,让患者就近就诊;
4、为合作单位提供专科治疗配方(需签约)。不签约的合作,只要发来一年的服务费,您的医院马上就是网成员医院。
5、在网络上介绍合作专科的坐诊专家。
6、在网络上发布合作单位的医院状况,内容需经本网站修订。
7、免费为合作单位提供就诊技术咨询,指导能正常地开展工作。
8、负责网站信息的整理工作。有新业务发展动向和业务新闻时,及时在网站公布。
二、乙方的义务:
1、乙方在医院、中医院(门诊部)内建立"网"合作的科室,科室名字自定;
2、乙方药品、费用自理;
3、在合作科室内外必须有明显的"网合作单位"及网址的招示牌;
4、合作科室必须有专门的负责人和坐诊大夫,负责人或院方代表为负责联络人,有变动时应提前一周通知甲方,负责联络人必须能代表乙方合作科室的利益;
5、必须有保持联络通畅的联系方式,且不变,联系方式有变动时马上和甲方联系;
6、乙方为甲方提供技术服务费:门诊部、乡级医院为每年400元;县、区级医院每年为1000元;市级以上医院为每年2200元。技术资料费另议。
7、若是合作单位需要下面附二单科的处方,需要有合作十年以上的保证签约,并一次交清十年的合作服务费。
三、免责条款:
由于internet是全球互联网络,其通道上偶然阻塞或不可抗力之原因造成服务器停止运行,造成用户访问速率下降或短暂中断,以上现象在任何服务器上都能发生,属于正常现象,乙方表示认同。
四、违约责任:
1、双方的义务必须积极履行。
2、此合作是长期合作。
3、若乙方想解除合作,付年度费用时,超时一周,即为自动解除。甲方只做该付费的善意提醒;解约后医院在本网站的内容将全部删除。
4、签约者费用不再退回。
五、有纠纷时双方协商解决,协商不成可要求仲裁或向人民法院要求解决。
六、此合同各执一份。若有未尽事宜,另行协商,协商内容视为附件,做为补充条款,和合同具有同等效益。
附一:
甲方地址:
电子邮件:
乙方单位名称或合作科室名称:推荐为"网中医科"
联络负责人:
电子邮件:
服务地址:
邮政编码:
电话:
传真:
其它材料:包括医院简介,坐诊大夫情况等。
附二:甲方为乙方提供:
1、
2、
3、
4、
甲方鉴字盖章:
乙方鉴字盖章:
注:合作签约单位把上述文件打印,签字盖章后寄来,并把款项寄来即合作生效。我处接收后24小时内把处方经邮件方式发向乙方。挂牌不需签约的医院,寄来一年的服务费和医院简介后,网上发布起,即为合作医院。
医院合作协议书 篇7
甲方: (以下简称甲方)
乙方: (以下简称乙方)
丙方: (以下简称丙方)
为推动医疗卫生事业的发展,实施强强联合,更好地为广大群众提供优质的医疗服务,充分利用甲方现有医疗环境、设施和品牌,结合乙方在海南医疗资源平台,以及运营管理的成功经验之优势,经双方友好协商,达成如下协议。
根据双方的实际情况及需求,乙方对甲方现有经营中的丙方实行经营管理权。
目标合作时间为三年。从2022年02月01 日至2025 年02月01 日,甲乙双方责任期间,均应认真履行协议规定的双方责任和义务,本着共同发展、互惠互利原则,尽力维护丙方和甲、乙双方的权益,确保顺利进行。合同期满在同等条件下乙方有优先合作权利,合同终止经营中添置设备双方按折旧价甲方可选择购买。
本协议签订生效之日起5日内,乙方向甲方支付押金人民币五万元。因甲方在本协议生效前使用了第三方“针美绘”(附“针美绘”合作协议)2022年2月管理费交付2021年第四季度房租,该管理费本应由乙方收取使用,故乙方将协议押金代甲方支付给房东作为缴纳2022年2月房租使用。本协议解除或终止后,如无违约,乙方须在5日内全部退还乙方。
经甲乙双方同意,乙方在经营期间支付平台服务费给甲方,具体方案如下:合作第一年度为乙方经营初期,为支持乙方的经营,甲方同意不收取任何平台服务费;合作第二年度,甲方支付乙方平台服务费3万元/月;合作第三年度,甲方支付乙方平台服务费4万元/月。
甲方无偿提供所有现有场地(附甲方与业主方租赁合同)包含但不限于业务用房、医疗设备、相关证件资质等给丙方经营使用。原有库存耗材经甲乙双方盘点后,乙方按需购买。
丙方经营中因业务发展需要,需采购相关固定资产,甲乙双方经过商议后由乙方出资采购,采购的固定资产所有权归乙方所有。
在乙方运营期间,丙方产生的水电物业费、房租、人员工资等费用由乙方全额承担,乙方承诺按时支付。甲方应积极配合乙方沟通物业公司、房主等相关人员,若因甲方未及时沟通,造成乙方延期付费,产生的滞纳金、违约金由甲方承担。如乙方未按照约定期限缴纳房租造成甲方有代偿房租风险则甲方有权利终止合同。
乙方在经营期间,丙方的销售渠道归乙方所有,由乙方经营管理。
丙方根据业务发展需要甲乙双方共同对相关品牌升级,更换名称,添置相关科室等配合支持。
在丙方基础上开展新业务,乙方可根据业务需要进行业务用房改造调整,费用由乙方按需出资。
合同前期截止 年 月 日前的债权债务,各类纠纷等全部由甲方承担,与乙方无关,甲方应主动处理解决。若因甲方债权债务、行政处罚等问题造成乙方无法营业、停业、经营异常等情况发生,甲方需赔偿乙方全部运营费用50万元人民币,且甲方负责人(身份证号:)负有连带责任,若甲方无力赔偿,则由连带责任人履约。
合同前期截止 年 月 日前甲方独自经营期间办理会员充值,出现退款纠纷由甲方承担负责赔付,丙方无偿负责善后提供服务,再次升单消费归乙方所有。
现有固定资产甲乙双方进行盘点造册归乙方经营无偿使用。设备及相关物品正常折旧损耗属于正常经营成本。在乙方经营期间若有人为损坏,乙方负责维修,若还无法使用乙方按照固定资产净值予以赔偿,若资产净值较现行市场价格差距较大,可按现行市场同品种同型号的平均价格予以赔偿;若固定资产为自然损耗、老旧老化无法使用的,乙方无需赔偿任何费用。
甲方在本协议签订前所合作的第三方机构“针美绘”,在本协议签订后,由乙方经营管理,甲方需将第三方“针美绘”的合作协议交由乙方保管,并由乙方收取第三方“针美绘”的管理费。甲方在甲、乙双方合作期间不再收取“针美绘”任何费用。
合作期间由乙方指定人员参与财务管理,甲方不再参与财务管理。合作期间,甲方公章、财务章、法人章、等相关印章、证件,由甲乙双方共同管理。
双方在经营过程中,乙方可以优先购买原始股,费用按固定资产审计实际价值计算。经营中出现有并购事宜,甲乙双方协商解决,决定并购事宜甲方应按市场升值实际价值给予乙方进行赔偿补助。同等条件下乙方优先购买权利。
乙方在经营中出现亏损无法继续经营,乙方应积极结清经营中的债务债权后,把丙方归还甲方,甲方享有100%股权,无需给予乙方经济补助。
在乙方运营期间,由丙方造成的医疗纠纷、医疗事故、赔偿赔付由乙方全权负责,与甲方无关。
在甲乙双方合作期间内,甲方不得与其他相同或类似的项目、公司、个人等进行合作,甲方不得解除或另立合作方。若甲方单方面要求乙方退出对丙方的经营权,甲方需要赔偿乙方损失,并补偿三个月的经营收益。
由于单方不履行合同规定的义务,或严重违反责任书中规定,造成乙方无法经营,守约方有权终止本合同,并要求违约方赔偿由此造成的一切损失(甲方终止合同,应赔偿乙方投入的所有的设备、药品、耗材和房屋装修改造费用),乙方终止合同,乙方投资的所有设备及装修改造等归甲方所有。
甲、乙双方如遇不可抗力的原因(地震、水灾、战争、市政规划、搬迁、租赁合同到期等)终止本合同,可免除相关责任。
本协议书一式三份,自甲乙双方签字盖章之日起生效,具有同等法律效力。责任期到时,在同等条件下乙方有优先延缓的权利。
本合同若有未尽事宜,须经双方共同协商做出补充协议,补充协议与本合同具有同等效力。
凡因执行本合同所产生的或与本合同有关的一切争议,双方应通过友好协商或调解解决。如果协商或调解无效,应提交当地仲裁委员会进行裁决。
甲方代表(盖章): 电话:
乙方代表(盖章): 电话:
丙方代表: 电话:
年 月 日
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