【导语】本文是会员“dujiliaoji”分享的医疗纠纷的协议书，以供参考。
甲方：××××××××医院
乙方（患者）：________
患者基本资料：
名字：____性别：____年纪：____住址：____
住院号：____
患者于_____年__月__日在甲方医院住院，诊断结果为：⑴____⑵____。住院时间____天，患者的治疗结果为：身亡、残疾、好转、痊愈。
乙方觉得____________是由于甲方的原因引起的。
甲方觉得____________。
经过协商，双方自愿达到下列赔偿协议：
一、甲乙双方同意，在不通过鉴定明确争议原因和责任的前提下，协商处理。
二、甲方自行向乙方赔付医疗费、误工费用、住院伙食补助、陪护费用、残疾生活补助、抚养人生活费、后续治疗费用、死亡赔偿金、丧葬费用、精神损害抚慰金等，总计元。
三、赔偿费支付时间：
四、甲乙双方舍弃基于该债权债务关系的所有诉讼权利。
五、（若患者已去世）尸体需于_____年__月__日从医院搬离自行解决。
六、违约责任：本协议为一次性审结，任何一方不可反悔。如有一方违约，须给对方支付违约金____元。
七、本协议经甲乙双方签定并盖章后起效。协议文本一式三份，甲乙双方各持一份，并向____卫生局汇报一份。
甲方：____乙方：____
印证律师（或公证人）：____
_____年__月__日
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