下面是范文网小编分享的安全协议书模板5篇 安全协议书怎么写，供大家赏析。
安全协议书模板1
甲方：xxx公司
乙方（车辆责任人）：
为加强公司车辆管理，严格控制车辆费用，明确车辆使用责任，确保行车安全，方便工作的开展，提高工作效率，经过甲、乙双方协商，公司特订立本协议书
一、车辆的权属
甲方将 汽车壹辆，车牌号码： 提供给乙方在工作期间使用，该车属甲方财产，应照相关规定予以管理。乙方拥有该车辆的使用权，此车的所有权归甲方所有。除甲方重大活动及甲方特殊安排外，原则上由乙方使用。另外，甲方有权根据需要随时调换或收回乙方使用的车辆。
二、责任划分
具体责任费用承担规定：
1、因公驾驶公务车遇交通事故发生车辆刮、擦、碰及伤人等交通事故所产生的费用和责任，若在未违反交通法律法规情况下，除保险公司承担赔偿费用以外，其事故免赔部分由公司承担；若事故责任人是乙方驾驶员，除保险公司承担赔偿费用以外，其事故免赔部分由公司和驾驶员按5：5比例分担。
2、公务车在非公务途中发生的车辆刮、擦、碰及伤人等交通事故所产生的费用和责任，除保险公司承担赔偿费用以外，其事故免赔损失部分由乙方承担。
3、乙方未经公司同意，任何情况下个人均无权将公务车辆借与他人因私使用，否则出现的一切后果由乙方承担。
4、乙方应遵守交通规则，安全驾驶，不酒后驾车、不疲劳驾车、不危险驾车（如超速、追尾、争道、赛车等），因违反交通法律法规产生的责任及罚款，概由乙方承担。
三、车辆的维修管理及费用管理
1、车辆维护，由乙方负责做好日常维护，做到车容整洁，车况良好。
2、车辆修理，须由指定维修单位出具车辆状况诊断结果，报公司车辆管理负责人审核批准后进行维修。乙方必须对修理项目逐项审核，要求更换的机件须进行鉴定并经车辆管理负责人和公司领导同意后方可更换。所有相关费用单据必须经过车辆管理负责人确认、公司管理部门审核、总经理审批，方可进行报销。
3、车辆费用遵循保证工作需要、严格控制支出、厉行节约、精打细算的原则。
4、车辆费用包括以下项目：
（1).公车的日常费用：汽油费、停车费、过路费、违反交通规则罚款费等，由车辆使用人自行承担该费用。
（2).因公出差驾驶公车使用的日常费用：汽油费、停车费、过路费等，公司确认后报销该费用。
（3).管理费用：公车的年保险费用、车船使用税、检审费及定期保养费等，由公司给予缴纳。
(4).未经公司车辆管理部门同意因私使用车辆而产生的汽油费、停车费、过路费等，公司不予报销。
四、用车期间，乙方应承担以下责任
1、乙方在使用过程中必须爱惜并妥善保管车辆，因车辆保管不善丢失的，按车辆评估公司评定价格和保险公司的理赔金额，车辆使用人承担车辆的差额部分。
2、乙方在协议期内不得将该车辆私自借给、租用或转让给他人。如遇特殊情况，需要外借的，必须报请公司主管领导批准后，方可外借，否则，一经发现，甲方将收回车辆，由此造成损失的，由乙方负责全额赔偿；若公司主管同意车辆外借，车辆归还时乙方应及时检查车辆状况，有任何疑义应及时向公司领导汇报，解决出现的问题，如因乙方未及时检查外借交回的车辆，出现的一切问题由乙方负责。
3、乙方必须正确使用并及时保养车辆，如因使用不当或保养不及时导致车辆不能投入正常使用，由乙方承担全部修理费用。
4、乙方必须随时关注使用车辆的保险期限、年审期限、保养公里数/期限等相关用车信息，须在上述期限到来前告知公司车辆管理部门，如因没能及时通知造成的一切损失由乙方负责。
5、甲方收回或调换乙方使用车辆时，乙方必须全部交还车辆及车辆相关的证件、随车工具。
6、用车期间，所有违章由乙方自行解决。在年审前或交回车辆前，乙方必须全部处理完毕违章记录。否则从工资中双倍扣除因违章罚款的金额。
7、乙方必须妥善保护或保存好车辆及车辆相关的行驶证原件，保险卡原件，环保标志，交强险标志，年审标识，等车辆所有附件，丢失或损坏由乙方负责赔偿和补办。
五、有如下情况甲方将收回此车的使用权，同时此协议自动失效。
1、乙方离职，不再担任甲方的工作职务，乙方将主动放弃车辆的使用权。
2、乙方不爱惜车辆，或使用不当，造成车辆损坏。
六、附则
1、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份备存。
2、本协议自双方签字之日起生效。本协议自甲方收回本车后自动失效。
3、未尽事宜双方另行协商解决，若产生纠纷交由甲方单方面作出裁判。
甲方：
乙方：（责任人）
日期：20xx年X月XX日
安全协议书模板2
甲方：乙方：
甲方雇请乙方帮助完成甲方所承担的工程任务，乙方应当遵守甲方的安全规定。为加强安全管理，使工程顺利完成经双方协商，特签订本合同，以分清各自承担的责任。
1、乙方必须绝对服从甲方现场的统一指挥、协调。
2、乙方遵守甲方规定的各项规章制度。
3、乙方班组入场前，做好花名册，并附有身份证复印件(女性应有生育证明)、岗位或工种的专业证书交与甲方，以便甲方备案。乙方工人必须接受甲方安全教育，三级教育后才能上岗，不准瞒报工人人数、工人姓名，如有新增加工人必须到甲方登记接受安全教育后方可上岗，否则甲方对此工人不与承认且不对其负责。
4、乙方必须服从管理人员的指挥、调度、安排在甲方没有安排工作的情况下，乙方自行工作造成的一切损失和后果由乙方完全承担。
5、乙方安全防护用品在工程分包合同中已包含在内。乙方自购的劳动防护用品要向乙方申报，待甲方和有关部门验收合格后才能使用。乙方必须按照甲方要求正确使用各工种的防护用品，如因乙方未按甲方要求正确使用或佩带安全防护用品而造成的事故，后果由乙方安全承担，且甲方可以对乙方进行100~5000元的罚款。
6、每年坠落事故为各事故发生率最高，在高空作业时安全带、安全帽随时戴好，上架子前要查看架子是否牢固，在外架作业时外架上堆放的荷载不能堆放过于集中，不能随意损坏连墙杆件，同时作业时要注意上下垂直交叉作业。如由于乙方私拆安全设施、不正确佩带安全防护用品，不注意他人安全所造成的事故由乙方安全负责。
7、在项目施工过程中机械操作由专业人员操作并随身携带作业证件，除此之外的人员不得私自操作机械。如由于乙方私自操作机械而造成的机械事故或损失由乙方承担一切责任并对甲方的损失照价赔偿。
8、乙方自带的机械进场时要把相关合格证、操作工证等手续交与甲方，并要等甲方报申相关单位验收后方可使用，严禁未经验收或验收不合格的机械投入使用，并且要定机定人操作。如乙方机械发生事故由乙方自行承担责任。
9、甲方配有专业电工，乙方在作业时所有的生产线路和生活线路安装必须由甲方指定人员安装，乙方人员不得擅自乱接不得破坏电力设施，如由于乙方自行接电而造成的事故或损失由乙方完全承担。
10、乙方在生活区内居住必须服从甲方安排，不能随意居住，不能随意留宿外来人员。禁止烧电炉、电饭锅、电炒锅、取暖器等任何电器，若有发现按甲方有关规定罚款。
11、双方应本着先安全、后生产的原则，严禁违章指挥、违章作业，发现隐患应先排除后施工，乙方在施工时对违章指挥有权拒绝，乙方不遵守安全操作规程、违反劳动纪律的甲方有权对其停工或辞退。
12、乙方应对工人进行法制教育，搞好工种内部的团结以及与其他各工程的团结，工地现场严禁打架、斗殴、赌博、聚众闹事、偷盗、流氓活动和违法乱己行为，对违纪者采取批评、教育、罚款、清退，对触犯刑法的依法追究刑事责任。如给甲方带来损失由乙方付完全责任。
13、从楼上随意倾倒垃圾是危险高发源，乙方不许从楼上直接倾倒任何物品，所有材料必须从楼道或提升机转运自地面，否则因此产生的安全事故由乙方自行负责。
14、乙方每星期参加甲方主持的安全会议，并把安全会议内容传达给工人，在施工中得以体现。
15、每星期至少两次对工人进行班前安全活动，并把活动记录交与安全员。16、甲方给乙方安排住房，乙方自行支付水费、电费，在住处乙方要遵守甲方制定的规章制度。如发现乙方不按时交纳水费、电费等，甲方加倍给予扣除支付费用。以上条款乙方必须遵守，甲方给予监督，如乙方有违纪现象甲方有权对乙方进行罚款并对为章人员进行处罚。
甲方：乙方：
年 月 日
安全协议书模板3
承建方（全称）：______________________________________（以下简称甲方）
施工方（全称）：______________________________________ （以下简称乙方）
依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、行政法规、遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，双方就本建设工程施工事项协商一致，订立本合同。
一、工程概况
工程名称：______________________________________
工程地点：______________________________________
工程内容：___________________________________________________________________
______________________________________
资金来源：______________________________________
二、工程承包范围
承包范围：______________________________________
三、合同工期：
开工日期：______________________________________
竣工日期：______________________________________
合同工期总日历天数____________天。
四、质量标准
工程质量标准：上级部门及技术单位验收合格为准。
五、合同价款 ：金额（大写）：____________元（人民币）￥：___________元 。
六、付款方式：__________________________________
七、乙方向甲方承诺按照合同约定进行施工、竣工并在质量保修期内承担工程质量保修责任。 如乙方所施工项目不能达到验收部门要求所产生的误工、返工费用均有乙方全部承担。
八、甲方向乙方承诺按照合同约定的期限和方式支付合同价款及其他应当支付的款项。
九、甲方安全责任
1、开工前甲方对乙方进行施工安全技术交底。
2、甲方应要求乙方制定施工安全措施，在开始施工前报甲方备案。
3、甲方有协助乙方搞好安全施工、施工管理以及督促检查的义务。甲方有权检查督促乙方执行有关安全施工方面的工作规定，对乙方不符合安全文明施工的行为进行制止、纠正并发出安全整改通知书，直至清退出场。
4、甲方有权对乙方参与施工的人员进行安全技术知识和安全工作规程的抽考。
5、乙方在施工中发生的施工事故、电网、设备事故等，甲方有责任负责调查、统计上报。乙方在施工中如发生国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》所规定的特大事故，甲方有权督促乙方立即通知当地政府和公安部门，要求派人保护现场；并有权要求乙方提供事故调查书面结论及处理意见。
6、发生以下情况停工整顿，因停工造成的违约责任由乙方承担：
（1）人身伤亡事故；
（2）发生施工机械、生产主设备及公共设施严重损坏事故；
（3）发生违章作业、冒险作业不听劝告的；
（4）施工现场脏、乱、差，不能满足安全和文明施工要求的。
十、乙方安全责任
乙方作为工程项目的施工单位，对工程施工及生产生活过程中发生的人身伤害、设备损坏事故承担全部责任。乙方应切实履行以下安全责任：
1、乙方所提供的承包工程要求的相关资质证明材料应真实、合法、有效。
2、乙方必须贯彻执行国家有关安全生产的法律法规，必须制定相应的安全管理制度；严格执行《施工安全工作规程》、《施工建设安全工作规程》等有关施工生产规程。
3、现场施工应遵守国家和地方关于劳动安全，劳务用工法律法规及规章制度，保证其用工的合法性。乙方必须按国家有关规定，为施工人员进行人身保险，配备合格的劳动防护用品、安全用具。
4、乙方一切施工活动，必须编制安全施工措施，施工前对全体施工人员进行全面的安全技术交底，并在整个施工过程正确、完整地执行，无措施或未交底严禁布置施工。
5、乙方用于本工程项目的施工机械、工器具及安全防护用具的数量和质量必须满足施工需要，乙方对因使用工器具不当所造成的人员伤害及设备损坏负责。
6、开工前，乙方应组织全体施工人员进行安全教育，并将参加安全教育人员名单（包括临时增补或调换人员）进行备案。特种作业人员必须有有关部门核发的合格有效的上岗资格证书。
7、开工前，乙方应组织人员对施工区域、作业环境确认符合安全要求，一经开工，就表示乙方已确认施工现场、作业环境、设施设备、工器具符合安全要求并处于安全状态。
8、乙方应在施工范围装设临时围栏或警告标志，不得超越指定的施工范围进行施工，禁止无关人员进入施工现场。
9、乙方施工过程中应做到工完、料尽、场地清，确保安全文明施工。
10、乙方必须接受甲方的监督、检查，对甲方提出的安全整改意见必须及时整改。
十 一、违约责任
1、由于乙方责任造成对方或第三方的人身伤害、设备损坏等财产损失，由乙方方承担相应责任，并赔偿对方或第三方因此造成的全部损失。
2、合同履行中，发现乙方提供的有关资质材料无效，甲方有权解除合同，并由乙方承担由此造成的一切损失。
3、乙方未设置安监人员；未能正确、全面执行安全技术措施、施工组织设计；施工人员未掌握本工程项目特点及施工安全措施；用于本工程项目的施工机械、工器具及安全防护用品不满足施工需要，甲方有权要求乙方立即停工整改，由此引起的后果及损失由乙方承担。
十二、其它
（1）若乙方无正当理由单方终止本责任书，除承担由此给甲方造成的经济损失外，还应向甲方支付工程总造价50%的违约金。
（2）若乙方违反本责任书之上述有关约定，不按工期竣工、质量达到设计规范或要求、存在较大安全隐患或发生安全事故以及发生其他导致本责任收无法履行的行为，甲方有权单方解除本责任书并要求乙方清场，乙方对该行为给甲方造成的经济损失应当予以赔偿。
十三、甲方对本责任书上述各条款具有解释权。十四、本责任书一式两份，甲、乙方执一份，具有同等法律效力。未尽事项甲乙双方应积极协商解决。该责任书自双方签自盖章之日起生效，至乙方负责施工之上述施工项目办完工程验收交接并竣工结算后，即告终止。
甲方：____________________________ 乙方（施工责任方）：____________
经办人：______________ 施工责任人：______________
________年____月____日 ________年______月______日
安全协议书模板4
(以下简称甲方)
(以下简称乙方)
为确保乙方供应产品的质量，经双方协商，现达成如下质量协议：
第一章 原则及管理
第一条 原则
1.1 甲乙双方应认真履行其质量职责和承担的责任，确保产品质量。
1.2 甲方有责任监督乙方提供产品的质量，并协助乙方提高产品质量。
1.3 乙方应本着“质量第一”，“诚信务实”的原则向甲方提供合格优质的产品。
第二条 管理
2.1 乙方应妥善管理甲方提供的所有产品和技术资料，且不得随意更改或外传第三方。
2.2 乙方提供的产品应满足相关技术文件和封样样品的要求，不得随意更改，若建议更改，应提出书面申请，交甲方审核认可后方可实施,必要时要重新送样。
2. 3 甲方提出的质量问题，乙方应限期加以整改，违反有关条款的乙方应接受质量监督和处罚。
第二章 质量职责和权限
第三条 甲方
2. 1 按要求对乙方的配套产品进行检验。
3.2 负责监督和督促乙方产品质量的改进与提高。
3.3 负责将产品质量信息及时准确地反馈给乙方。
3.4 有权对乙方质量保证体系进行考查。
3.5 有权向乙方索取产品相关资料，检验报告以及专用检具等。
3.6 当乙方配套产品质量不稳定或出现重大质量问题时，甲方有权将乙方的配套产品委托相关权威部门检测，并书面通知乙方，所需检测样件(甲方随机抽样)由乙方无偿提供，其检测费用均由乙方承担。
第四条 乙方
4.1 负责提供满足甲方认可的产品技术资料或样品要求的产品，并提供随货质量证明书(出货检验报告，合格证等)。
4.2 负责所提供产品的“三包”，并对其产品在交付甲方入厂验收，生产装配过程，用户使用过程中出现的质量问题，质量安全事故负责。
4.3 负责对其产品的质量整改，收到甲方质量问题的反馈后,应在3天内将质量整改措施计划反馈给甲方，其内容至少应包括质量问题原因分析，改进对策，责任人，完成时间等,必要时提供整改的照片和验证的书面材料。
4.4 有权提出质量意见，建议和改进方案。
4.5
4.6
4.7
有权采用新材料，新工艺进行生产加工，但必须书面申请、送样,征得甲方同意后方可实施。 有权跟踪了解所提供产品的质量状况，并参与甲方组织的售后服务。 甲方的质量检验并不减轻乙方的质量责任。
第三章 要求
第四条 甲方
5.1 应了解乙方质量保证体系的运行情况，掌握乙方的产品质量状况，并对乙方的供应产品建立质量档案。
5.2 为保证供应产品的质量，应督促乙方建立健全质量保证体系，并对乙方质量保证体系进行不定期的评审。
5.3 应对乙方经检验合格入库的产品按“先入先出”的原则投入使用，不应造成不正常的超期储存。
5.4 质量信息的反馈应采取书面的形式，保证其及时、准确。
第五条 乙方
6.1 应严格按甲方的技术要求及样品进行生产和交付产品。甲方若有工程变更，乙方应在规定时间按更改确认后的要求执行。
6.2 乙方产品的质量保证期应满足国家行业标准以及国家有关法规。
6.3 乙方应设立质量信息联络员，并报甲方备案，以便及时反馈技术质量信息，落实跟进质量问题的整改，协调处理现场质量问题。
6.4 当甲方检验需要协调认可，乙方应无偿提供自制的检具硬件，必要时应提供软件参考。
6.5 乙方的产品在商家或用户所在地出现重大质量安全事故时，乙方接通知后应立即与甲方协商解决办法。必要时，应会同甲方人员一起前往事故所在地去处理，差旅费全部由乙方负责。
6.6 乙方应建立健全有效的质量体系，不断增强质量保证能力，一经取得认证资格应及时将资格证复印件以及复审合格证传递甲方备案。
第四章 验收
第六条 乙方交货
7.1 乙方提供的产品必须符合以上有关条款的规定。
7.2 乙方产品必须附质量证明文件，其中应至少包括有产品名称、质量状态、检验日期、检验员签章等。
7.3 为保证产品在正常运输及储存条件下不受损伤，乙方应保证其产品的可靠包装，包装与产品质量等同验收。为确保识别，乙方的包装箱上应标明产品名称、型号、包装数量、出厂日期、检验状态、制造厂名等。
第七条 甲方验证
8.1 甲方对乙方产品的验收，应按“原材料检验指导书”实施，
8.2 抽样标准应是双方约定的GB2828-20xx Ⅱ
8.3 当出现批量不良时，以上抽样标准将做适当调整，甚至于采用全检的方式机械验收;
8.4 合格批予以接收，不合格批将按“第五章”内容执行。
第五章 不合格品的处理
第八条 不合格品的评审
9. 1 不合格品由本公司研发、生产和质量部分别进行评审，如意见不一致则由生产副总最终进行评定，相关部门按评审意见进行处理。
第九条 进货检验中出现不合格品的处理
10.1 经甲方检验判为不合格批，但不合格项目为非关键项、非安全项，且对产品的性能和部件的装配及使
用可靠性无明显影响，准予让步接收处理。但由此而带来的经济损失应由乙方全额承担。
10.2 对不合格批为非关键项、非安全项不合格，但严重影响产品装配、使用和外观，属可返工处理的，返工后经甲方检验合格可接收，对本批产品作降价3%~5%处理。
10.3 挑选、返工原则上由乙方负责执行。如需委托甲方进行，乙方按15元/人时支付劳务费。
10.4 对不合格批为安全项、关键项不合格，严重影响产品性能和使用可靠性，该批产品作退货处理。
10.5 对半成品外协加工件，经不合格评审作报废处理的产品，乙方应按材料费的1.2~1.5倍进行赔偿。
第十一条 生产装配过程中不合格品的处理品
11.1 甲方在生产过程中发现的不合格品必要时由甲方或乙方挑选或返工。由甲方挑选或返工时，乙方应承担材料损耗费。并相应按10。2条款和10。3条款进行降价处罚。
11.2 当不能挑选或返修时，应按规定程序作退货处理。
11.3 乙方因产品质量问题，造成甲方生产装配停工，乙方应承担误工损失。
11.4 一经发现乙方产品以劣充优，甲方将整批退货并按该批产品总价的30%罚款。
第十二条 使用过程中不合格品的处理
12.1 乙方需对提供的产品实行三包，三包期为
12.2 在三包期内，因乙方产品质量问题造成重大安全事故，导致用户索赔及甲方信誉损失的全部费用均由乙方承担，对乙方限期整改并暂停供货。
第六章 质量目标的监督和评审
第十三条 质量目标的监督和评审
13.1 质量目标：
乙方所提供的产品合格率在99.5%以上，补货的产品合格率需达到100%的合格率。
乙方对于由甲方发出的供应商质量反馈信息单必须在五个工作日内进行回复(需采用8D报告的形式)。
甲方对于乙方所回复的反馈信息单及后续的产品质量进行评审，若不能满足甲方要求，乙方需再次采取措施进行矫正及预防，同一质量问题不得连续发生两次。
13.2 甲方每月对已方的质量目标进行统计并向乙方发布。 对于不能达到质量目标的情况甲方将向乙方提出警告并处以不低于500元的.罚款。
13.3 连续两月被提出警告，必须限期整改，并对乙方暂停供货。
13.4 甲方每半年对乙方产品质量、售后服务、交货期、品质持续改进等情况进行100分制考评，90~100分为A级，75~89分为B级，60~74分为C级，60分以下为D级。
13.5 A级供应商我司会加大采购量，优先支付货款，D级配套单位暂停供货，给3个月整改，甲方对其重
新进行评审，评审不合格则取消合格分供方资格。C级供应商甲提出整改要求，乙方应在限期内对不合格项提出整改报告，并按期完成改进，由甲方验证监督。
第七章 其它事项
第十四条 本协议未尽事宜或对个别条款有异议，由双方共同协商后确定，并记录如下：
第十五条 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，经甲乙双方代表签字盖章后生效。有效期至重新签订质量协议或双方协作关系终止后“三包期”结束。
甲方名称：(公章) 乙方名称：(公章)
甲方代表： 乙方代表：
签订时间： 签订时间：
安全协议书模板5
各位家长：
暑假将至，为了深入贯彻上级有关部门关于进一步加强学校安全工作的精神，确保学生暑假期间的安全，我校在教育学生提高安全意识的基础上，特与学生及家长签定暑假期间学生安全责任协议，内容如下：
1、交通安全：不让未满12周岁的未成年子女骑自行车上路，教育子女外出走路要注意遵守交通规则，不闯红灯、不抢道、不搭肩行走，过路口时要小心；不攀爬、追逐机动车辆，不在马路上追逐戏闹，时时处处注意交通安全。
2、用电和消防安全：不让子女随意触摸电器设备，爬电线杆，教育子女不玩火或接触易燃易爆物品。
3、人身安全：教育子女不做危险的游戏，如乱抛石头、土粒、杂物，拿弹弓、木棍、铁器、刀具等追逐嬉戏，不模仿电视节目中的危险动作。不在未告知家长的情况下私自外出并教育子女不到建筑工地、施工场地或危险楼房、地段、桥梁等处玩耍、逗留，不攀爬树木、楼房、围墙、桥栏等。外出时应向家人交待去向，如遇意外伤害、侵害应及时向公安机关报案。严禁学生私自到沟塘、河坝、水库去游泳，游泳须由家长陪同，注
意雷雨天气，严防危险事故发生。
4、思想道德教育：教育子女在社会上要遵守社会公德，遵纪守法，不围观和参与各种形式的赌博或变相赌博，不参与打架斗殴，不毁坏公物。不参加封建迷信活动。不去网吧、电子游戏室等不适合未成年人的公共场所，防止不良行为习惯的滋生。
5、卫生安全：加强卫生、饮食习惯教育，不让子女吃过期和霉烂变质的食品，教育子女不要随便购买不卫生的零食，严防食物中毒。督促学生要注意勤洗手，勤洗脸，勤洗澡，勤换衣，搞好个人卫生，注意室内通风换气，养成良好的卫生习惯。一旦发现学生有发热、头痛、咳嗽等症状，要及时送医院检查治疗。
6、此协议一式两份，盖章签字后一份交回学校，另一份家长自行保存。
希望您与学校共同做好学生在暑假期间的安全教育工作，保证学生能够安全愉快的度过暑假。
学生签字：
班主任签字：
家长签字：
学校盖章：
镇中心小学
20xx.7.1
注：本协议于20xx年7月3日前签好字后将一份上交班主任。
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