下面是范文网小编整理的关于纠纷协议书范文5篇 民事纠纷协议书的规范，供大家参阅。
关于纠纷协议书范文1
医疗机构名称：_____医疗机构法定代理人：__________
调解机构：__________
患者的姓名__________年龄__________性别__________籍贯__________住址_____职业__________协议地点：____________________
患者__________于__________年_____月_____日因__________在医方处住院(门诊)_____科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。
第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：__________(￥_____元)
第三条：医方同意于本协议生效后_____日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。
第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条：本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。
调解机构(代表人署名)：
医方代表人签字：_____
医方法定代表人(签章)：
患方签字：
签注日期：年月日
关于纠纷协议书范文2
甲方：医院
乙方（患方）：xx
患者基本情况：
姓名：xxxxxxxx性别：xxxxxxx年龄：xxxxxxx住址：
住院号：xxx
调解人：xxxx律师事务所律师：xx
患者xxxxxxx于xxxxx年xxx月xxxx日在甲方住院，诊断为：⑴x⑵x。住院xxxx天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。
乙方认为xxxx是甲方造成的。
甲方认为x。
经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计xxxxxxxx元。
三、赔偿款给付时间：
四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。
五、xx（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于xxxxxx年xxxx月xxxx日从医院运出自行处理。
六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金xxxxxxxxx元。
七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报xxxxxxxxx卫生局一份。
甲方：
乙方：
调解人：xxx律师事务所
律师：
xxxxx年xx月xx日
关于纠纷协议书范文3
甲方：_________医院：乙方（或患方直系亲属）：_________
患者基本情况：
姓名：_____性别：_____年龄：_____住址：_________________________住院号：患者_____于_____年_____月_____日在甲方住院，诊断为：
住院_____天，患者治疗结果：（死亡、伤残、好转、痊愈）后造成纠纷。经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
一、甲乙双方自愿放弃上诉、申诉、起诉、鉴定等权利，同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商或调解解决。
二、由甲方一次性补偿乙方生活补助费共计人民币：__________元。
三、补偿款给付时间：
乙方或直系亲属凭身份证（复印件）、户口本打领条领取补助款。
四、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔，在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，甲乙双方任何一方违反本协议，则需向对方支付补偿金额五倍违约金，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式四份，甲乙双方各执一份，公证处公证一份，报卫生局备案一份。
甲方：乙方（或直系亲属）：
见证律师（或公证）：
_____年__月__日
关于纠纷协议书范文4
甲方：
乙方：
**年10月18日星期四上午，甲方高斌虎和乙方白焕焕；因在课间十分钟在本班教室门前楼道玩耍，高斌虎把白焕焕推了一把，不慎刻在楼道扶手上。造成白焕焕一颗门牙磕掉小半截，治疗费用等损失 。经凤凰派出所及五中学校主持协调，双方家长参加，甲方自愿承担乙方的医疗费等相关费用达成如下协议：
乙方因受伤害所花医疗费在内的一切损失共计2500.00 元人民币由甲方承担，且一次性给付乙方；乙方住院医疗发票等费用票据，交给甲方保存。
甲乙双方以后要冰释前嫌，和好如初，化干戈为玉帛。不得再以同一事实和理由互相找对方的茬 ，今后谁起祸端谁负主要责任。本案例的处理为一次性处理，后由什么事不与本案无关。
此协议一式 份，签字按手印后生效；
甲方家长签名同意： 年 月 日
乙方家长签名同意： 年 月 日
见证人：***
五中学校调解人签名：
年 月 日
关于纠纷协议书范文5
甲方： 年龄： 住址： 身份证号码：
乙方： 年龄： 住址： 身份证号码：
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑双方实际情况，就XXXX年 月 日发生在 方工地的甲方人身损害赔偿问题，经双方协商，现达成和解协议如下：
一、双方确认甲方于XXXX年 月 日在工作中于 工地受伤，后丙方垫付甲方 万元用于其治疗康复，对此，双方予以确认；
二、甲方于XXXX年 月 日治疗终结出院，继续康复，对此，双方予以确认；
三、就前述甲方人身损害赔偿案件，双方同意按一下比例划分双方责任，即 方责任为 %， 方责任为 %， 方责任为 %；
四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币 元整（大写： 万元 ）； 方支付 方垫付甲方的各种费用 元（大写： 万元），甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，双方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。
五、、本协议经双方签字或者盖章后生效。一式 份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，双方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。
甲方（签字）
乙方（签字）
丙方：
丁方 ：
见证人（签字）
签约日期： 年 月 日
签约地点：
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