一段时间的工作已经结束了，这段时间里，相信大家面临着许多挑战，也收获了许多成长，好好地做个梳理并写一份工作总结吧。下面是范文网小编分享的三级甲等医院评审工作总结共4篇，供大家赏析。
三级甲等医院评审工作总结共1
三级甲等医院评审材料
科室科教材料
外科
目录
一.三级医师的专科继续教育相关文件、证书等材料。----------------------
3二.科室的论文、科研、论著等相关材料。
（一）论文26篇---------------------4-
5（二）科研项目4项-------------------6
外科三级医师专科继续教育材料
（相关证书及资料见附件5）。
科室论文著作
（1）符开伦．《荧光原位杂交技术的检测肺癌第9号染色体畸变研究》
（2）符开伦,顾海潮等.改良疝囊切除高位结扎术对腹股沟斜疝的手术治疗.中国现代医学理论与临床,1999,30(1):123-124.（3）金维捷、符开伦.中西医结合非手术治疗重症急性胰腺炎26例临床疗效观察。云南中医中药杂志,2002,5:17.
（4）符开伦、金维捷．肺癌与HSVⅡ感染关系的研究．医学研究通讯，2005，34（5）：31－33．
（5）符开伦、金维捷．肺癌与CT、UU感染关系的研究．医学研究通讯，2005，34（6）：41－42．
(6) 符开伦、金维捷．基因芯片检测肺癌与HPV感染关系的研究．国外医学临床生物化学与检验分册，2005，26：28－30．
（7）符开伦．荧光原位杂交技术的检测肺癌第9号染色体畸变研究．卫生软科学，2006，149：297-298．
（8）符开伦．荧光原位杂交技术的检测肺癌第6号染色体畸变．医学研究杂志，2006，35（6）：23-24．
（9）赵志明．球囊导尿管在留置导尿中应注意的问题．中国实用护理杂志，，22（7）：85．
（10）赵志明、孙雪丽．1例药物性静脉炎病人的护理．家庭护士，2008，3：746-747．
（11）赵志明、邹俊．激光治疗大隐静脉曲张病人的护理．全科护理，2009，3：716-717．
（12）赵志明、孙雪丽、邹俊．浅议慢性前列腺炎的心理护理．中国实用医药，2009，4（13）：189-190．
（13）赵志明、赵秀萍．深静脉留置针导管在胆漏引流中的应用．中国实用医药，2010，5（10）：234-235．
（14）赵志明．产后抑郁相关因素调查与早期心理护理干预．中国社区医师，2011，13（272）：253．
（15）金维捷．综合治疗慢性前列腺炎20例．江苏中医．1999：51-52.（16）金维捷．慢性前列腺炎的辩证及综合治疗．云南中医学院学报2001，24（2）：23-25．
（17）金维捷、符开伦．中西医结合非手术治疗重症急性胰腺炎26例临床疗效观察．云南中医中药杂志2002，5：17．
（18）金维捷、黄敏．中西医结合治疗胆道蛔虫症24例疗效观察．云南中医中药杂志2005，3：19．
（19）符开伦、金维捷．肺癌与HSVⅡ感染关系的研究．医学研究通讯，2005，34（5）：31－33．
（20）符开伦、金维捷．肺癌与CT、UU感染关系的研究．医学研究通讯，2005，34（6）：41－42．
（21）金维捷．脑卒中后肠内营养支持结合枳术丸汤剂的1例临床观察．云南医学会肠外肠内营养学分会成立大会资料汇编106-107．
（22）黄敏．中西医结合治疗急性重症胰腺炎12例体会．云南中医中药杂志2005，26（6）：4．
（23）黄敏．自拟固津通络汤对腹部手术后早期胃肠功能恢复40例临床观察．中国医药卫生2005，6（23）：116-117．
（24）黄敏．中西医结合治疗男性乳腺发育60例体会．医学创新研究2006，1（1）：57-58．
（25）黄敏．气管切开术致吸入窒息死亡1例报道．医学创新研究2006，9
（9）：137．
（26）黄敏．中医治疗难治性多发性溃疡1例．云南中医学院学报2008，31（6：58-59．
（详见附件7）
科室科研项目
（1）《肺癌与染色体畸变及HPV、HSVⅡ、CT、UU感染关系的临床研究》；课题负责人：符开伦。
（2）《多媒体案例教学法在西医外科教学中的应用研究》；课题负责人：黄敏。
（3）《医学生临床模拟施训研究》；课题负责人：黄敏。
（4）《前列通瘀胶囊对前列腺增生大鼠逼尿肌细胞凋亡及相关基因表达的影响》；课题负责人：黄敏。
（详见附件6）
三级甲等医院评审工作总结共2
三级甲等医院
医院分为一.二.三个级别。每个级别分甲.乙.丙三个标准。一级的甲.乙.丙由市卫生局评。二.三级由省评。一级都是一些乡，镇卫生院。二级是有能力自行研究病情的医院。三级就是常规化数学，科学，研究为主的医院。
三级甲等医院：
医院建设成绩显著，科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和技术设施等，按分等标准综合考核检查达900分及以上。
三级甲等医院评审工作总结共3
（六）预约诊疗管理 考核与评价要点
1 ．考核医院以多种形式为病人提供预约诊疗服务。 2 ．考核医院是否确定专门机构并指定专人负责预约诊疗工作，为开展预约诊疗服务工作提供必要的条件。 3 ．考核医院制定行之有效的预约门诊服务操作方案和工作流程，加强号源分配管理。4 ．考核医院预约诊疗登记信息完整、详实。
（七）患者评佑 考核与评价要点
1 ．考核医院职能部门是否制定患者病情评估管理制度，并组织实施。 2 ．考核医院对患者进行评估工作是否由注册的执业医师和护士，或是经医院授权的其他岗位卫生技术人员实施的。 3 ．考核医院是否由多个部门联合制定患者评估的重点范围、评估操作规范与程序。4 ．考核医院是否把患者评估的结果记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。
四、医疗质量管理与持续改进
【 概述】
质量管理与改进（Quality Management and Improvement , QMI ）是指在质量方面指挥和控制组织的协调活动。
坚持质量为本是医院工作永恒的主题，加强质量管理与改进是为患者提供良好的医疗服务与就医环境的根本保障。质量管理与改进的主要内容包括：( l ）设计管理程序；( 2 ）监测管理过程；( 3 ）分析相关资料；( 4 ）持续质量改进。
质量管理与改进涉及到医院工作的方方面面，必须引起管理者与全体员工高度重视，强调持续的质量监测、分析与改进，需要医院各部门及员工的合作与协调，其管理过程必须统筹安排。
本标准着重阐述质量管理与改进的全过程活动，其作用与效果，体现在如下几方面：
1 ．建立良好的医院质量管理与改进体系；
2 ．确立清晰的质量管理与改进的优先原则与次序；
3 ．提升全体职工质量管理与改进的意识和能力；
4 ．保障较佳的质量管理与改进运行状态。
【 评价指标】
（一）医疗质童管理组织
考核与评价要点
1 ．考核医院是否建立医院、科室两级医疗质量管理组织，院长为医院医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。
2 ．考核医院医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。建立多部门医疗机构质量管理协调机制。
3 ．考核医院建立的医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员
会和护理质量管理委员会等，是否定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
（二）医疗质量与安全管理
考核与评价要点
1 ．考核医院建立切实可行的医疗质量管理与持续改进方案，并组织实施。
2 ．考核医院建立医疗质量管理制度、操作规程、诊疗规范和指南，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训。
3 ．考核医院建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。
4 ．考核医院管理层能够应用全面质量管理的原理，结合工作实际，通过适宜方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动。 5 ．考核医院定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。 6 ．考核医院建立医疗质量控制、安全管理信息数据库。
（三）医疗技术管理
考核与评价要点
1 ．考核医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，是否符合《 医疗技术临床应用管理办法》 的要求，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效。
2 ．考核医院医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准人、分级管理、监督评价和档案管理制度。 3 ．考核医院是否建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险。 4 ．考核医院科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。
5 ．考核医院不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。
（四）住院诊疗管理与持续改进
考核与评价要点
1 ．考核医院是否由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。 2 ．考核医院由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术价人、康复）计划／方案的适宜性，并记人病历。
3 ．考核医院应用诊疗指南、常规和临床路径指导临床诊疗工作，使诊疗流程标准化；实施单病种质量指标管理和监控临床诊疗质量。
4 ．考核医院是否建立规范的院内会诊管理制度，明确会诊责任，提高会诊质量和效率。
5 ．考核医院能否为出院病人提供详细的出院医嘱和康复指导意见。
（五）手术治疗管理与持续改进
考核与评价要点 1 ．考核医院施行手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制。
2 ．考核医院实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制定手术
方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。 3 ．考核医院患者手术的知情同意内容，包括手术目的、风险以及其他可能选择的治疗方案等。 4 ．考核医院完成患者的手术前评估与术前各项准备后，方可不达择期手术与介人医嘱（急诊抢救手术除外）o 5 ．考核医院手术预防性抗菌药物的选择与使用时机是否符合规范。 6 ．考核医院手术的全过程，应及时、准确地记录在病历中。 7 ．考核医院做好患者手术后治疗与护理计划工作，并记录在病历中。8 ．考核医院加强“二次手术”管理，是否建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈和控制体系。
9 ．考核医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施。
（六）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进
考核与评价要点 1 ．考核医院实行麻醉与镇痛医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制。
2 ．考核医院实行患者麻醉与镇痛前病情评估制度，制定治疗计划仿案，风险评估红果记录在病历中。
3 ．考核医院患者麻醉与镇痛前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择
4 ．考核医院实施麻醉与镇痛操作的全过程必须记录于病历嘛醉单中。 5 ．考核医院麻醉后复苏管理措施是否到位，监测、记录麻醉后病人的恢复状态。
6 ．考核医院是否建立术后镇痛管理的规范与程序，能有效地执行。
7 ．考核医院麻醉管理团队与镇痛工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉术操作规程、质量指标来确保患者麻醉安全。
8 ．考核医院针对术中输血适应症，开展自体血回输、提高成分输血比例、节约用血；建立麻醉科与输血科的有效沟通，输血量与输血种类科学合理，确保输血安全。
（七）门诊管理与持续改进
考核与评价要点
1 ．考核医院门诊布局合理，符合医院感染控制要求，服务环境和就诊的程序，以及保障患者能够获得门诊范围内连贯的可及的服务。
2 ．考核医院依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊诊治能力。 3 ．考核医院是否制定门诊质量管理制度与质量控制指标，定期对门诊诊疗质量进行评估。
4 ．考核医院对每一位就诊的门诊患者均应写好诊疗记录，书写规范，符合质量控制要求。
5 ．考核医院是否制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。 6 ．考核医院严格执行传染病预检分诊制度和报告制度的落实。
（八）重症医学管理与持续改进
考核与评价要点
1 ．考核医院重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《 重症医学科建设与管理指南（试行）》 的要求。
2 ．考核医院对重症监护病人人住、出科实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。 3 ．考核医院医师与护士实行资格、技术能力准人管理。
4 ．考核重症医学科各项质量管理与改进制度、措施落实情况，以及对紧急事件处理的反应性。
5 ．考核医院感染监控管理对重点项目（如呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染、气管插管彻开置管操作后肺炎、血液灌流随析相关感染）有预防与监控方案、有质量控制指标，并能得到切实执行。
（九）急诊管理与持续改进
考核与评价要点
1 ．考核医院急诊科布局、设备设施、急诊专业人员设置及医院感染控制符合卫生行政部门规章制度的要求。
2 ．考核医院急诊医务人员经过专业训练，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或负责。
3 ．考核医院急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。
4 ．考核医院加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊紧急救治“绿色通道”，科室紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯性医疗服务。 5 ．考核医院加强急诊留观患者的管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过48 小时。 6 ．考核医院对每一位就诊的急诊患者均有完整的急诊治疗舱救记录，书写规范，符合质量控制要求。
（十）感染性疾病管理与持续改进
考核与评价要点 1 ．考核医院感染性疾病科建设符合卫生行政部门规定，严格执行门诊患者预检分诊制度。
2 ．考核医院严格执行《 传染病防治法》 及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。 3 ．考核医院是否有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。
4 ．考核医院是否定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。
（十一）康复治疗管理与持续改进 考核与评价要点
1 ．考核医院根据医嘱进行康复治疗的适应症评估。 2 ．考核医院选择适宜的康复疗法。 3 ．考核医院正确评估康复治疗效果。
（十二）药事和药物使用安全管理与持续改进
考核与评价要点 1 ．考核医院所有药事管理工作均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求；建立医院药物治疗（临床药学）组织。
2 ．考核医院是否建立药品使用管理制度，特别是特殊药品的管理。
3 ．考核经合理遴选的本机构基本药物目录药品的贮备，能保障临床诊疗需要，制定有效控制药品质量的制度和措施。
4 ．考核药剂科正确、安全的贮备药品；药品的调剂和制剂都要在安全、清洁的环境中进行。 5 ．考核医院所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，并签字。
6 ．考核医院在开具与执行注射剂的医嘱或处方时要注意药物配伍禁忌。 7 ．考核临床医师、药师、护士遵照（抗菌药物临床应用指导原则》 等治疗指南，合理使用药品。做到使用正确的药品和剂量，正确的给药途径、方法及合理的治疗方案，并有可行的监督机制。 8 ．考核医院是否建立安全输液操作规范及预防输液反应预案，提倡输液药品集中配制。
9 ．考核医院是否建立药物不良反应监测、报告制度和程序，发生的药品不良反应要在病程记录中记载。
l0 ．考核医院临床药师能否为医护人员、患者提供合理用药信息及相关技术服务。
（十三）临床检脸质童管理与持续改进
考核与评价要点 1 ．考核医院为患者提供满足临床诊疗需求的临床检验服务，且所有服务项目均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。
2 ．考核医院有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。 3 ．考核医院由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动解释检查结果。
4 ．考核医院检验报告及时、准确、规范，制定严格审核制度。 5 ．考核医院临床检验医师能解释临床检查检验结果，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。
6 ．考核医院落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质控；对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。
（十四）病理质童管理与持续改进
考核与评价要点
1 ．考核医院病理科设置符合《 病理科建设与管理指南（试行）》 的要求，为患者提供满足临床工作需要的病理诊断服务，且所有服务项目均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。 2 ．考核医院制定并遵守医院感染控制与环境安全管理与措施、遵照实施并记录。环境保护及人员防护符合规定。
3 ．考核医院由具备病理专业资质的人员制作冰冻、石蜡切片，其质量与时限符合相关规定。
4 ．考核医院落实全面质量管理与改进制度，并按照规定开展活动。 5 ．考核医院病理医师是否按照有关规定及时提供病理诊断报告，有严格审核制度。 6 ．考核医院临床病理医师能够解释病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。
（十五）医学影像质童管理与持续改进
考核与评价要点 1 ．考核医院提供的医学影像所有服务项目均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求，满足临床诊疗需要，能否提供24 小时急诊检查服务。
2 ．考核医院执行操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。 3 ．考核医院是否按照有关规定及时提供放射和影像诊断报告，有严格审核制度。 4 ．考核医院落实全面质量管理与改进制度，由具备影像诊断专业资质的人员进行质量控制活动，解释检查结果。
5 ．考核医院有放射安全管理程序，遵照实施并记录。
（十六）愉血质童管理与持续改进
考核与评价要点
1 ．考核医院落实《 献血法》、卫生部（医疗机构临床用血管理办法（试行）》 和（临床输血技术规范》 等有关法律法规。
2 ．考核医院是否设立输血科，具备为临床提供24 小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法采供血。 3 ．考核医院严格掌握输血适应症，开展自体血回输的临床应用，合理用血。 4 ．考核医院是否建立输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
5 ．考核医院落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。 6 ．考核医院签署“输血治疗同意书”，要求病人与法定代理人知情同意，告知输血目的和风险。
7 ．考核医院是否建立手术用血前评估和用血后疗效评估、记录制度，并组织进行评价。
（十七）医院感染管理与持续改进
考核与评价要点
1 ．考核医院是否严格执行《 医院感染管理办法》 的规定，建立医院感染管理组织，所开展医院感染控制活动与医院的功能任务与临床工作相匹配，且所有的控制活动均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。 2 ．考核医院对全院医务人员提供医院感染防控知识的培训与教育。
3 ．考核医院应用《 医院感染监测规范》 的要求，监测重点环节、重点人群与高危险因素，并采用监控指标来管理、控制、降低医院感染风险和医院感染暴发。 4 ．考核医院严格执行手卫生制度与规范，有效地实施依从性的监管与改进活动。
5 ．考核医院正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 6 ．考核医护人员在任何临床操作过程中都应严格执行无菌操作规范，确保临床操作的安全性。
7 ．考核医院有多重耐药菌（MDRO ）医院感染控制管理的规范与程序，并有效地实施监管与改进活动。
8 ．考核医院应用感染管理的信息与指标来指导临床合理使用抗菌药物。 9 ．考核医院的消毒工作符合《 医院消毒技术规范》 等要求；隔离工作符
合《 医院隔离技术规范》 的要求；医务人员在需要时能获得及正确使用消毒与防护用品。10 ．医院感染指标监测是全院质量改进和患者安全的组成部分；监测医院感染的危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染率及其变化趋势的信息改进诊疗流程；要将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期向院领导和医护人员通报医院感染的监测结果；向卫生行政主管部门和公共卫生机构报告医院感染监测结果。
（十）病案质量管理与持续改进
考核与评价要点
1 ．考核医院贯彻落实（医疗事故处理条例》、《 病历书写基本规范（试行）》 和（医疗机构病历管理规定》 等有关法规、规范。
2 ．考核为门诊、急诊、住院患者建立并保存就诊记录准院病案；保持病案的可获得性。
3 ．考核医院保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅和使用以及对患者隐私的泄露。
4 ．考核医院应用病案书写质量的评估系统，定期提供质量评估报告。 5 ．考核医院是否采用国际疾病分类ICD-10 与手术操作分类ICD-9 –CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库房管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。
6 ．考核医院严格执行借阅、复印病历资料制度。
（十九）介入诊疗质全管理与持续改进
考核与评价要点
1 ．考核医院严格执行《 心血管疾病介人诊疗技术管理规范》 ，依法取得相应资质。
2 ．考核医院专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24 小时诊疗服务
3 ．考核医院是否严格执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。
4 ．考核医院是否因病施治，合理治疗，严格掌握介人诊疗技术的适应症。 5 ．考核医院是否建立介人诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。不违规重复使用一次性介人诊疗器材。
6 ．考核医院环境保护与个人防护达到标准。
（二十）血液净化质童管理与持续改进
考核与评价要点
1 ．考核医院专业设置、人员配备及其设备、设施、布局合理符合医院功能任务要求，符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。
2 ．考核医院是否有质量管理制度、措施，并保障安全，有相关资料。 3 ．考核医院严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。
4 ．考核医院血液透析机与水处理设备是否符合要求。
5 ．考核医院透析液的配置符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素监测达标。
（二十一）临床营养质童管理与持续改进
考核与评价要点
1 ．考核医院营养专业设置、人员配置及其设备、设施、布局合理符合医院
功能任务要求，符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。 2 ．考核医院是否由具备营养专业技术资格的人员，为治疗需要的患者提供营养评估与营养治疗方案，并记录在病历之中。 3 ．考核医院提供符合要求的治疗饮食。
（二十二）医用氧舱质童管理与持续改进
考核与评价要点 1 ．考核医院具有《 医用氧舱设置批准书》、《 医用氧舱使用证》 及《 医用氧舱备案表》 。并严格执行《 医用氧舱安全管理规定》、（医用氧气加压舱》、《 医用空气加压氧舱》 等相关法律法规、技术规范。 2 ．考核医院制定与执行医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。
3 ．考核医院严格掌握高压氧治疗的适应证、禁忌症，严格执行医师的诊疗方案与医嘱，有完整的工作流程及记录。
4 ．考核医院医用氧舱由具备相应资格的执业医师负责，操作人员、维护人员必须取得相应资格证书后，方可上岗操作。 5 ．考核医院按规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并应定期（至少6 个月1 次）进行演练。
（二十三）放射治疗质童管理与持续改进
考核与评价要点 1 ．考核医院适宜配置必要的人员，专门的放射治疗专科医师是经过授权的执业医师。 2 ．考核医院开展肿瘤治疗至少拥有符合国家相关标准的直线加速器（或钻一印治疗机）、模拟定位机、治疗计划系统。开展腔内或组织照射治疗的，至少拥有近距离后半治疗机等放射治疗设备，获得《 放射诊疗许可证》 与《 大型医用设备配置许可证》 后方可使用。 3 ．考核医院有医学物理人员参与制定治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准确。 4 ．考核医院对放射治疗实施及其效果评价有明确的规范与流程，要定期进行病例讨论。
5 ．考核医院病人的防护措施必须要有制度保证能够得到执行。 6 ．考核医院放射治疗意外的应急措施必须要有能够执行的机制。 7 ．考核医院有专人定期对放疗设备进行维修并负责设备质量控制。
（二十四）其他特殊诊疗管理与持续改进
考核与评价要点 1 ．考核医院为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项目均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。 2 ．考核医院是否由被授权的、具备法定资格的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。 3 ．考核医院是否建立质量管理与患者安全制度，由具备专业资质的人员进行质量控制活动，解释检查结果。
4 ．考核医院是否符合环境保护、医院感染管理规范的要求。
五、护理质量管理与持续改进
【 概述】
护理质量管理（coniinuous quality improvement , CQI ）是指按照护理质量形成的过程和规律，对构成护理质量的各要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理工作达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。护理质量管理要求医院护理人员层层负责，用现代科学管理方法，建立完整的质量管理体系，一切从病人出发，保证质量的服务过程和工作过程。对护理质量实行控制的目的，旨在使护理人员的业务行为活动、职业道德规范各方面都符合质量的客观要求和病人的合理需要。通过质量控制，阻断和改变某些不良状态，使其始终能处于对工作，对病人有利的、良好的符合质量标准要求的状态，用最佳参数、最短时间、最好的技术、最低的成本，达到最优化的合理效果，使病人得到康复。
任何一个质量改进活动都要遵循的基本过程是PDCA 循环过程。即：策划一实施－检查一处置四个阶段，这四个阶段一个也不能少，大环套小环不断上升的循环。护理工作作为医疗工作的重要组成部分，在维护和促进患者健康、构建和谐医患关系中担负着重要责任，发挥着不可替代的作用。在当今日益变化的医疗环境中，护理质量的好坏直接反映了医疗水平的高低，“三分治疗，七分护理”，说明了护理工作在医疗工作中的重要地位和作用。 【 评价指标】
（一）护理管理组织 考核与评价要点
1 ．考核医院是否严格按照（护士条例》 规定实施护理管理工作，制定健全的护理管
三级甲等医院评审工作总结共4
三级甲等医院评审细则
1 / 14
三级甲等医院（简称“三甲医院”），是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。是中国内地对医院实行“三级六等”的划分等级中最高的一级。考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率，民营医院也可以参与等级评定。
三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。
甲等：按分等评分标准获得超过900分为甲等。 中文名 ：三级甲等医院 简 称 ：三甲医院 类 别 ：医院等级之一
三级医院标准 ：病床数在501张以上、面向多地区 甲等标准 ：按分等评分标准获得超过900分
2 / 14
三级甲等医院评审细则 ...................................................................................................................1
基本资质 ...................................................................................................................................4
基本条件 ...........................................................................................................................4 配备要求 ...........................................................................................................................4 评审标准 ...................................................................................................................................5
一、医院功能与任务(50分) ..........................................................................................6
二、科室设置(30分) ......................................................................................................6
三、人员配备(30 分) .....................................................................................................7
四、医院管理(140分) ....................................................................................................7
五、医疗管理与技术水平(480分) ................................................................................9
六、教学、科研管理与水平 (105分) ........................................................................12
七、思想政治工作与医德医风建设(65分) .................................................................13
八、统计指标(100分) ..................................................................................................13
3 / 14
基本资质
基本条件
三级甲等医院标识
三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。甲等：按千分制，分等评分标准获得超过900分为甲等。[1]
具体条件如下：
1． 医院应有正式的病房和一定数量的病床设施。以实施住院诊疗为主，一般设有相应的门诊部；
2． 应有基本的医疗设备，设立药剂、检验、放射、手术及消毒供应等医技诊疗部门；
3． 应有能力对住院病人提供合格与合理的诊疗、护理和基本生活服务； 4． 应有相应的、系统的人员编配； 5． 应有相应的工作制度与规章制度； 6． 应有相应的医院文化。
配备要求
床位
住院床位总数501张以上。
科室设置
(一)临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科; (二)医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。
人员
(一)每床至少配备名卫生技术人员；
4 / 14
(二)每床至少配备名护士；
(三)各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称； (四)临床营养师不少于2人； (五)工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。
房屋
(一)每床建筑面积不少于60平方米；
(二)病房每床净使用面积不少于6平方米；
(三)日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。 设备
(一)基本设备： 给氧装置呼吸机、电动吸引器 自动洗胃机、心电图机心脏除颤器、心电监护仪 多功能抢救床、万能手术床无影灯、麻醉机 麻醉监护仪、高频电刀移动式X光机、X光机 B超、多普勒成像仪动态心电图机、脑电图机脑血流图机、血液透析器肺功能仪。
支气管镜食道镜、胃镜 十二指肠镜、乙状结肠镜结肠镜、直肠镜 腹腔镜、膀胱镜宫腔镜、妇科检查床产程监护仪、万能产床 胎儿监护仪、婴儿保温箱骨科牵引床、裂隙灯牙科治疗椅、涡轮机牙钻机、银汞搅拌机 显微镜、生化分析仪紫外线分光光度计、酶标分析仪 尿分析仪、分析天平细胞自动筛选器、冲洗车 电冰箱、恒温箱离心机敷料柜、器械柜冷冻切片机、石蜡切片机高压灭菌设备、蒸馏器 紫外线灯、手套烘干上粉机洗衣机、冲洗工具 下收下送密闭车、常水、热水、净化过滤系统净物存放、消毒灭菌密闭柜、通风降温、烘干设备热源监测设备(恒温箱、净化台、干燥箱)。
(二) 病房每床单元设备与二级综合医院相同； (三) 有与开展的诊疗科目相应的其他设备。
六、制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。
七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。
评审标准
医院等级评定重新启动后还采用三级六等划分等级，评审坚持“六重三不”原则，即重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障、不搞运动、不搞形式、不弄虚作假，民营医院可以与公立医院平等的参与等级评定。考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率。实行1000分制，900分以上评为三级甲等，750分－900分评为三级乙等，600分－750分评为三级丙等。医院等级不搞终身制，实行动态管理。此外，此次医疗质量综合考评标准突出了“以病人为中心”的服务理念，要求医院必须定期征集病人意见，每季度开一次病人意见座谈会。医院还须设立免费饮水供应、公用电话、实行电子电
5 / 14
话预约诊疗等，要求化验室检查报告在24小时内出结果，还要有收费价格公示，提供费用查询，实行费用清单制度。
《三级综合医院评审标准》
一、医院功能与任务(50分) (一)医疗服务(20分) 能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。
1．在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。
2．有足够的医疗服务辐射能力，年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。
3．按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。
4．开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。
(二)教学科研(15分) 1．承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。
2．承担国家、省(自治区、直辖市)科研课题。 (三)业务技术指导(10分) 履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。
(四)预防保健(5分) 1．开展健康教育
2．承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。
3．参与城市初级卫生保健工作。
二、科室设置(30分) 医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。
（一）临床科室(20分)
6 / 14
1．一级专业科室
应符合《医疗机构基本标准》及当地《医疗设置规划》的规定。 2．二级专业科室
内科：应至少设7个科室，下列科室中地个为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。
外科：应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。 妇产科:应妇科、产科、计划生育等专业科室。 儿科：应设儿内、新生儿等专业科室。 3．重点专科
重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立。 全院应有3个以上的重点专科。 每重点专科有20张病床。
4 应设综合重症加强监护病房(ICU或称综合加强医疗病房)或专科重症加强监护病房(或称专科加强医疗病房)
（二）医技科室及其他业务科室(10分) 除符合外,还应设信息统计室图书馆(室)
三、人员配备(30 分)
医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除引应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件:
（一）实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的50%，病床床位与病房护士之比不少于1:，具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数的20%，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理(10分)
（二）主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。(6分)
（三）各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务。(7分)
（四）营养人员(具有营养士以上技术职务的人员)与床位比为1:200 (4分)
（五）输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定。(3分) 医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例
四、医院管理(140分)
（一）组织管理(25分) 1．医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。
7 / 14
2．认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》，并结合医院实际，认真制定和不断
完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。
3．医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和年度计划。作好执行进度发协调，检查、考核与评价。
4．建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。
5．院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理意识；医院领导必须接受国家、省(自治区直辖市)卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书。只能科室的领导也要接受岗位培训
6．有在职人员培训计划和经费
7．医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%。
（二）信息管理(22分)
1．有健全的信息管理组织和有关工作制度
2．图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要
3．档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》(国家二级)标准执行。 4．对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理。
5．各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准。
6．医院的各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反馈与利用。
（三）财务管理 (15分)
1．严格执行国家的有关财会制度,加强财经律。
2．严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价。
3．贯彻“勤俭办院”的方针，加强经营管理逐步开展成本核算。
（四）设备管理(19分)
1．有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员。
2．医院设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度。保证医疗工作需要。保证设备处于完好状态，提高使用效率，避免重复购置。
3．医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证。有关大型设备按卫生部有关规定执行。
4．贵重设备要建立档案，专人管理。
（五）总务管理 (19分)
1、健全的总务管理制度岗位职责和工作制度
2．般物质实行定额管理 有健全的采购验收 入库发放 报废等制度
8 / 14
3．主动、及时为医教研和职工生活服务。做倒三下(下收、下送、下修)，保证三通(水通、电通、气通)，及时处理三漏(漏水、漏电、漏气)，做倒两满意(职工、病人)。
4．有意外情况下的供电措施确保应急需要
（六）建筑管理(8分)
1．医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整，符合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范。
2．医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学要求。
3．医院旧建筑有定期维修计划，不得在危房中从事医疗活动。
（七）安全管理 (15分) 1．有健全的医院安全保卫管理组织。
2．有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价。
3、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱氧气供应室 危险品仓库同位素室 配电室手术室 细菌室等
消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。 严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。
（八）环境管理 (17分) 1、保持医院清洁卫生] 2、门诊、病房等医疗去禁止吸烟；保持整洁、安静。 3、搞好院内绿化、美化和道路硬化。
4、污水污物 放射性物质等处理,有毒气体排放及消烟均应符合有关规定
五、医疗管理与技术水平(480分)
(一)、医疗管理 (105分)
1．建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。有一位副院长分管业务工作。
2．制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。 3．建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施
4．建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，进行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见。必备的医疗质量管理组织有：医疗质量管理委员会、病案管理委员会(可以与医疗质量管理委员会合并)、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。
9 / 14
5．坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全病历质量检查考核制度加强院、科、主治医师三级的检查考核。病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救 会诊、讨论意见不得弄虚作假。
6．高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头。对已发现的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。
管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案。 门诊管理，改善服务态度，简化手续、方便群众，努力消除“三长一短”(挂号、收费、取药时间长、就诊时间短)现象，并有相应措施，内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务。本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的65%以上。
加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。
10．坚持危重抢救病人床旁交班制度，严密观察病情变化,坚守岗位。
11．医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，提高工作效率。缩短预约和发报告的时间。检验科必须建立室内质量控制系统，并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动(甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动).床学研究和临床用药的监督与指导。
（二）、护理管理(75分) 1、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。 2、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。药积极创造条件设护理副院长，实行三级或二级管理。
3．切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗。
4、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广。 5．建立整体护理病历，并不断完善。 6、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。 7、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。 8、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的护理人员。
9、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于15%；有分级培养目标、培养计划，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培养，使用计划药落实到个人。
10 / 14
10、加强护理管理人员的培训。护士长以上的管理人员必须接受国家和省(自治区、直辖市)卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。
(三)、“三基”、“三严”培训与管理(45分)
1、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能(简称“三基”)训练，培养严格要求、严格组织、严谨态度(简称“三严”)。
2、“三基”培训必须全员参与，“三基”考核必须人人达标。 3、要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。 4．医护人员人人掌握手心复苏急救术。 (四)、医院感染管理(40分)
1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染。
2．有医院感染控制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改进设施。
3．建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度。
4．有医院感染的教育培训制度，医护人员必须树立无菌观念，严格进行正确的无菌技术操作。
5．有合理使用抗生素的管理办法。
6、特殊区域的管理应达到卫生部《医院感染管理规范》的要求。
7、消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)的要求》。 8、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求。 (五)、输血管理 (15分)
1．严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定，输血工作纳入本地区血液三统一管理。不得自找血源、自采自供血源。
2．建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。
3、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必须执行输血前的检验和核对制度。
4．严格掌握输血适应症，有合理用血和成分输血的管理办法。 5、有严格控制输血感染的方案及管理制度，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。
6．输血科应达到卫生部有关规定的要求。 (六)、技术水平(200分)
医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级医院的转诊。能正确处理复杂疑难病症。
1．临床科室(见附件一) (60分) 2．医技科室(见附件二) (60分) 3．重点专科(60分)
11 / 14
（1）、能开展“附件一”所列之重点专科诊疗技术，每个重点专科要达到国内或省级先进行列。
（2）、科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务，在国内本专业学术领域有一定的知名度。
（3）、专业人才形成梯队。
（4）、能开展与重点相应的实验研究。 （5）、部(委) 省级以上科研成果。 （6）、国际间的学术交流。 （7）、每年在国家级(本专业领域核心期刊)或省级学术刊物发表的论文≥2篇。
4、护理(20分) （1）、重点专科护理达到国内先进水平。
（2）、开展整体护理，并能对下级医院提供技术指导。 （3）、能承担中、高等卫生学校互利专业的临床教学。 （4）、开展护理科研 每年护理科研或革新项目≥2项。 （5）、每年在省以上刊物发表的论文≥3篇。
六、教学、科研管理与水平 (105分) (一)、教学科研管理 (45分) 1．有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导要有人分工负责教学、科研管理工作。
2． 有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价。
3、有健全的教学和科研工作规章制度,做到有监督、有检查、有评价。 4、有比较稳定的教师队伍并建立备课 评教评学和检查性听课制度。 5．教学资料(电化教学材料、自编统编等)、教学设备(仪器设备、图表标 本模型、实验动物等)以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要。
6、执行卫生部有关“教学医院”的管理规定。
（二）、教学、科研水平 (60分) 医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平。 1、完成高等医学院校的临床实习任务 2．独立培养硕士或博士研究生。
3．毕业后教育继续教育和进修教育正规严格效果好。 4．每年承担部委省级以上科研课题≥2项。
5．在统计年度内，在国家级学术刊物(本专业领域核心期刊)发表论文≥20篇；参加国际学术交流≥1次。
12 / 14
6．按评审前三年统计,有省科技进步(成果)奖≥1项;部委、省科技进步(成果)奖≥2项。
七、思想政治工作与医德医风建设(65分)
（一）、贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位。 (10分)
（二）、有相应的管理体系和教育体制度。(5分)
（三）、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育。(5分)
（四）、加强医德医风建设，贯《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明。（13分）
（五）、以病人为中心，优质服务。(13分)
（六）、提倡敬业精神.对技术精益求精,对工作认真负责。(6分)
（七）、建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满意度≥85%。(13分)
八、统计指标(100分) 1．入院诊断与出院诊断符合率≥95%。
2．手术前后符合率≥90%。
3．临床主要诊断与病理符合率≥50%。
4．X线电子计算机体层成像装置(CT)检查阳性率≥60%(无CT者，此项不占分)。
5．磁共振成像装置(MRI)检查阳性率≥70%(无MRI者，此项不占分)。 6．大型X光机检查阳性率≥50%。 7．X光摄甲片率≥40%。
8．临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)。
9．血液室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)。 10．免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上。 11．细菌室间质评全国鉴定正确率≥80%。 12．尸检率≥10%(新生儿尸检除外)。 13．急诊危重病人抢救成功率≥80%。 14．病房危重病人抢救成功率≥84%。 15．无菌手术切口甲级愈合率≥97%。 16．同一病例一周内再住院率(检查时确定病种，同级医院比较)处于同级医院较低水平。
17．住院产妇死亡率≤%。
13 / 14
18．活产新生儿死亡率≤%。
19．麻醉死亡率≤%。 20．门诊处方合格率≥95%。
21．门诊病历书写格式合格率≥90%。 22．甲级病案率≥90%(无丙级病案)。
23．陪护率≤5%(不包括爱婴医院产科病房) 24．一人一针一管一灭菌执行率100% 25．住院病人治疗饮食就餐率100% 26．住院病人就餐率≥80% 27．医院感染率≤10% 28．医院感染漏报率≤20%
29．无菌手术切口感染率≤% 30．病床使用率适宜范围85%-93% 31．平均住院日≤18天
32．病床周转次数≥17次/年
33．万元以上医疗设备、仪器完好率≥95% 34．完成指令性任务100% 35．卫生技术人员“三基”考核合格率(合格标准为80分)100% 36．护理技术操作合格率(合格标准为90分)100% 37．基础护理合格率(合格标准为90分)100% 38．特护一级护理合格率(合格标准为80分)90% 39．护理文件书写合格率(合格标准为80分) ≥95%(根据护理模式改革的需要，护理文件由各地自定) 。
40．开展整体护理病房数≥20% 41．急救物品完好率100% 42．常规器械消毒灭菌合格率100%
43、一次性注射器、输液(血)器用后毁形率100% 44．年褥疮发生次数0(特殊情况例外) 45．成分输血使用率70%计算公式：
年度各种成分血使用量(袋)=年度各种成份血使用量（袋）+年度全血使用量（袋）×100%
46．单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准。 47．单位病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准。 48．单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准。 49．法定报告传染漏报率0 。 50．医疗责任事故发生次数0。
14 / 14
三级甲等医院评审工作总结共4篇相关文章：
相关热词搜索：三级甲等医院评审工作总结