房租房合同12篇 租房合同模板

时间:2023-05-22 19:48:00 合同

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房租房合同12篇 租房合同模板

房租房合同1

  出租方:_____(以下简称甲方)

  承租方:_____(以下简称乙方)

  甲、乙双方就房屋租赁事宜,达成如下协议:

  一、甲方将位于__市__街道__小区X号楼____号的房屋出租给乙方居住使用,租赁期限自__年__月__日至__年__月__日,计__个月。

  二、本房屋月租金为人民币__元,按月/季度/年结算。每月月初/每季季初/每年年初X日内,乙方向甲方支付全月/季/年租金。

  三、乙方租赁期间,水费、电费、取暖费、燃气费、电话费、物业费以及其它由乙方居住而产生的费用由乙方负担。租赁结束时,乙方须交清欠费。

  四、乙方同意预交元作为保证金,合同终止时,当作房租冲抵。

  五、房屋租赁期为,从年月日至年月日。在此期间,任何一方要求终止合同,须提前三个月对方,并偿付对方总租金的违约金;如果甲方转让该房屋,乙方有优先购买权。

  六、因租用该房屋所发生的除土地费、大修费以外的其它费用,由乙方承担。

  七、在承租期间,未经甲方同意,乙方无权转租或转借该房屋;不得改变房屋结构及其用途,由于乙方人为原因造成该房屋及其配套设施损坏的,由乙方承担赔偿责任。

  八、甲方保证该房屋无产权纠纷;乙方因经营需要,要求甲方提供房屋产权或其它有关证明材料的,甲方应予以协助。

  九、就本合同发生纠纷,双方协商解决,协商不成,任何一方均有权向天津开发区人院提起诉讼,请求解决。

  十、本合同连一式X份,甲、乙双方各执X份,自双方签字之日起生效。

  甲方:_____

  乙方:_____

  _____年_____月_____日

房租房合同2

  出租方(以下简称甲方):____________

  承租方(以下简称乙方):____________

  身份证号__________________

  甲、乙双方就下列房屋的租赁达成如下协议:

  第一条房屋基本情况

  房屋坐落于成都市武侯区菊乐路 5 号7楼xx年______月______日至______年______月______日。

  第二条租金

  该房屋月租______元。

  其中,水、电、气、物业、上网、有线电视等相关费用不包含在租金内,所产生的各项费用甲乙双方各付一半;

  第三条付款方式

  付款方式为:押______年______月______日前,支付人民币______元整。

  第四条交付房屋期限。

  甲方应于本合同生效之日起日内,将该房屋交付给乙方。

  第五条维修养护责任

  租用期间,一般日常维修保养,均由甲方负责。因乙方使用不善造成房屋及其它设备的损坏,其维修费用,由乙方承担,重大损失,甲方将追究其责任,并要求赔偿损失。

  租赁期间,防火安全,环境卫生,综合治理及安全、保卫等工作,乙方应执行当地有关部门规定并承担全部责任,并听从甲方检查劝告。

  第六条租赁期满

  租赁期满后,如乙方要求继续租赁,乙方应在期满前一个月向甲方提出,若甲方同意继续租赁,则续签租赁合同。

  第七条因乙方责任终止合同的约定

  乙方有以下情形之一的,甲方可终止合同并收回房屋,造成甲方损失,由乙方负责赔偿;

  1、擅自拆改承租房屋结构或改变承租房屋用途的;

  2、拖欠房租累计达半个月;

  3、利用承租房屋进行违法活动的;

  4、故意损坏承租房屋的。

  第八条提前终止合同

  租赁期间,任何一方提出终止合同,需提前半个月通知对方。如因国家建设、不可抗力因素导致甲方必须终止合同时,乙方的经济损失甲方不予补偿。

  第九条违约责任。

  租赁期间双方必须信守合同,任何一方违反本合同的规定,依据事实轻重,按年度须向对方交纳年度租金的xx%作为违约金。乙方逾期未交付租金的,每逾期一日,甲方有权按月租金的2%向乙方加收滞纳金。

  第十条

  本合同之附件均为本合同不可分割之一部分,本合同及其附件内,空格部分填写的文字与印刷文字具有同等效力。本合同及其附件和补充协议中未规定的事项,均遵照中华人民共和国有关法律、法规和政策执行。

  第十一条

  本合同自甲、乙双方签字之日起生效,一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等效力。

  甲方(签章):____________

  乙方(签章):____________

  签约日期:______年______月______日

房租房合同3

  出租方: (以下简称甲方)

  承租方: (以下简称乙方)

  甲、乙双方就房屋租赁事宜,达成如下协议:

  1、甲方将位于————市————街道————–小区————–号楼——-号的——————–—房屋出租给乙方居住使用,租赁期限自——-年—-月—-日至——-年—-月—-日,计—-

  个月。

  2、本房屋月租金为人民币——–元。

  3、乙方同意预交——–元押金和前——个月的房租——-元,甲方给乙方开具押金和房租收据。待甲方下次缴纳租金给房主时,乙方缴纳给甲方相同月份的租金,甲方给乙方开具房租收据。乙方不得以任何借口拖延,否则甲方有权停租并终止合同收回房屋。等租期圆满结清所有费用后,甲方将押金如数退还给乙方。

  4、乙方租赁期间,水费、电费、燃气费由乙方和甲方平均分担。乙方无需承担供暖费、物业费用、卫生费。乙方每月上网网费为——元,按乙方缴纳房租月份缴纳。

  5、租赁期间,任何一方提出终止合同,需提前一个月通知对方,经双方协商后签订终止合同书。乙方在租赁期限期间不得私自转租转借。若一方强行中止合同,须向另一方支付一个月房租作为违约金。

  6、 甲方提供设施如下:空调 台,热水器 台,电视 台,冰箱 台,床 张,电风扇 台,沙发 组,餐桌 张,写字台

  张以及部分家具。以上设施保证能正常使用,经乙方检验后认可签字生效。乙方不得随意损坏房屋设施。

  7、在承租期间,未经甲方同意,乙方无权转租或转借该房屋;不得改变房屋结构及其用途,由于乙方人为原因造成该房屋及其配套设施损坏的,由乙方承担赔偿责任。乙方不得利用承租房屋进行非法活动,损害公共利益,否则甲方有权解除合同,收回房屋。

  8、甲方保证该房屋无产权纠纷;如果乙方因需要,要求甲方提供房屋租赁合同或其它有关证明材料的,甲方应予以协助。

  9、乙方使用该房屋应注意防火、防盗,遵守物业管理规定。

  水表: 电表: 燃气表:

  10、租赁期满后,如乙方要求继续租赁,则须提前向甲方提出,甲方收到乙方要求后答复。如同意继续租赁,则续签租赁合同。

  11、就本合同发生纠纷,双方协商解决,协商不成,任何一方均有权向法院提起诉讼,请求司法解决。

  12、本合同连一式—–份,甲、乙双方各执—-份,自双方签字之日起生效。

  甲方(公章):_________

  乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________

  法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日

  _________年____月____日

房租房合同4

  出租方: (以下简称甲方)

  承租方: (以下简称乙方)

  甲、乙双方就房屋租赁事宜,达成如下协议:

  一、甲方将位于______市______街道______小区___号楼______号的房屋出租给乙方居住使用,租赁期限自______年___月___日至______年___月___日,计___个月。

  二、本房屋月租金为人民币xx元,按月/季度/年结算。每月月初/每季季初/每年年初x日内,乙方向甲方支付全月/季/年租金。

  三、乙方租赁期间,水费、电费、取暖费、燃气费、电话费、物业费以及其它由乙方居住而产生的费用由乙方负担。租赁结束时,乙方须交清欠费。

  四、乙方同意预交______元作为保证金,合同终止时,当作房租冲抵。

  五、房屋租赁期为 ,从______年 ___月 ___日至______ 年 ___月___日。在此期间,任何一方要求终止合同,须提前三个月通知对方,并偿付对方总租金的违约金的______%,如果甲方转让该房屋,乙方有优先购买权。

  六、因租用该房屋所发生的除土地费、大修费以外的其它费用,由乙方承担。

  七、在承租期间,未经甲方同意,乙方无权转租或转借该房屋;不得改变房屋结构及其用途,由于乙方人为原因造成该房屋及其配套设施损坏的,由乙方承担赔偿责任。

  八、甲方保证该房屋无产权纠纷;乙方因经营需要,要求甲方提供房屋产权证明或其它有关证明材料的,甲方应予以协助。

  九、就本合同发生纠纷,双方协商解决,协商不成,任何一方均有权向天津开发区人民法院提起诉讼,请求司法解决。

  十、本合同连一式___份,甲、乙双方各执___份,自双方签字之日起生效。

  甲方:

  乙方:

  日期:

房租房合同5

  本合同当事人:

  甲方:_________________________

  乙方:_________________________

  第一条 本合同所指标的为______市______区______号楼______门______房间

  其中北向客卧为出租给乙方房间。

  第二条

  甲方作为联系人,负责和房东联系。乙方向甲方支付房租,享有房间客卧的完全独立使用权,以及公共区域的共同使用权。乙方如果要增加合租人数,必须取得甲方书面同意。

  第三条 该房屋租赁期共_____个月。

  租金为每月_____/_____(1人/2人),押金______元(押金会在合租关系正常中止时退还)。

  支付形式为:每三个月交付,水电燃气费随同。

  该房屋现有装修及设施、设备情况详见甲方与房东所签房屋租赁合同附件。

  第四条 共同使用区域为客厅、厨房、卫生间、阳台及这些区域里面的相关设施。

  第五条 合租期间,水、电、煤气、宽带费(如使用)等由甲、乙两方平摊,每方二分之一。

  第六条 合租期间,本着和平、友好相处的原则,双方应共同维护居住环境的卫生、安全。不得随意的干扰对方的私人空间。对方的合理建议,应积极采纳。

  第七条 朋友来访,应尽量保持安静,以不干扰对方学习、生活为宜。超过2个朋友来

  第八条 各自做饭,还是搭伙,根据双方的饮食习惯,协商解决。因生活需要,添置设施发生的费用,依具体情况而定。

  第九条 在租住期间,双方应本着“节约、爱惜”的原则,不得浪费水、电、煤气等。应共同维护设施的安全。

  第十条 乙方需退房的话,因提前一个月告知甲方。租住不满一月,租金按一个月收取。 第十一条 乙方具有续租的优先权。

  第十二条 因为合租的特殊性质,甲方和房东租赁关系中止时,本合租合同自动失效,甲方不负违约责任。甲方也必须在与房东解除合约前半个月,知会乙方。

  第十三条 本合同自订立之日起,即告生效。

  第十四条 本合同一式两份,由甲方、乙方各执一份。

  甲方(公章):_________

  乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________

  法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日

  _________年____月____日

房租房合同6

  出租方:_______________________(简称甲方)

  承租方:_______________________(简称乙方)

  经双方协商一致,签订以下房屋租赁协议:

  一、甲方将坐落于__________________________________________的自有住宅房。约_______平方米的房屋,给乙方居住使用,未经甲方同意,乙方不得擅自转让给他方使用。

  二、租赁期限共_______年,自______年_____月______日至______年_____月______日止。

  三、协议租金为_______元/月,每_____一交,租金额为_______整,下期付款提前______天在______年_____月______日前付清(以此类推),先付后用,继租乙方必须提前一个月与甲方协商。

  四、甲方提供房屋给乙方正常使用,并不得干涉乙方正常生活及工作。

  五、承租方责任:甲方必须保证房产权属清楚,若发生于甲方有关的产权纠纷或债权债务,概有甲方负责,并承担民事诉讼责任,因此给乙方造成的经济损失由甲方负责赔偿。

  六、乙方租期届满时,除甲方同意续租外,应将租赁房屋按照原状腾出交给甲方,如过期7天内不交还房屋,则甲方视乙方留存房屋内物品为放弃之物(如有约定除外)。

  七、租期内乙方必须做好安全工作,如发生危及自己及他人安全的一切事故,均由乙方全部负责。

  八、甲乙双方如因其他原因提前终止合同,应提前告知对方,并由违约方支付对方一个月违约金。

  九、租赁房屋如因国家政策内拆迁或天灾等不可抗拒的原因造成损失的甲方不承担违约责任。

  十、乙方不得损失甲方房屋原结构和设施,如有损坏必须修复或赔偿。

  十一、甲乙双方本着相互信任的意愿,就协商执行期间产生的其他问题进行友好协商。

  十二、本协议一式二份,经甲乙双方签字生效,甲乙双方各执一份。

  甲方(公章):_________乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日_________年____月____日

房租房合同7

  甲方: 身份证号: 电话:

  乙方: 身份证号: 电话:

  声明:

  甲方有 住房一套,愿意将其中的 主卧 出租给乙方,经双方协商达成如下协议:

  1、乙方付房屋押金 1100 元整,水、电、煤气、宽带费用按发票实际金额由乙方承担三分之一。

  2、房租每个月租金 1100 元整,每 3个月 一付,乙方应在到期日前5天支付下一季度租金。租期从 20xx 年 12 月 2 日起至 20xx 年 12 月 5 日止。首季租期从 20xx 年 12 月 2 日起至 20xx年 3 月 5 日止,乙方支付甲方3个月零4天房租 3300+147 元,押金 1100 元,宽带费180 元。

  3、甲方收到乙方房租后需同时将房屋钥匙交给乙方,租用期同时开始,租用关系建立。在租用期间,房屋仅限乙方一人居住使用;合约期限内乙方不得将房屋再次转租;乙方不得以任何理由留宿异性。

  4、乙方应当遵纪守法,不得利用甲方出租的房屋从事违法活动,否则乙方除承担法律后果外,甲方有权终止此协议。

  5、租房期间,乙方应注意用水用电防盗等安全事项,防火安全,门前三包,综合治理及安全、保卫等工作,乙方应执行当地有关部门规定并承担全部责任和服从甲方监督检查。若出现意外,乙方承担相应责任。

  6、在租赁期内,甲、乙双方如有一方有特殊情况需解除协议的,必须提前一个月通知对方,协商后解除本协议。租用期满后,乙方如需继续使用,应提前一个月提出,甲方可根据实际情况,在同等条件下给予优先。

  7、乙方不得擅自改变室内结构,并爱惜使用室内设施,损坏按物价照价赔偿。乙方应保持主卧及公共区环境卫生,营造良好和谐的生活环境。

  8、本协议书自签定之日起生效,租期一旦结束,双方终止合同关系。本协议一式二份,甲乙双方各执一份,具有同等效力。

  9、补充说明:

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

房租房合同8

  出租方(以下简称甲方):_____________________

  承租方(以下简称乙方):_____________________

  现经甲乙双方充分了解、友好协商,达成以下租房协议:

  1.房屋坐落于xx,为 居室中的xx。

  2.屋内设施有双人床1张、单人床1张、电脑桌1张、凳子1个、衣柜1个、空调1个、插线板1个。

  3.该房屋用途为居住,除双方另有约定外,乙方不得改变房屋用途。

  4.租赁期限自______年______月______日至______年______月______日止。

  5.该房屋月租金为(人民币大写)__ __元整,出租押金为(人民币大写)__ __元整。乙方应于本合同生效之日向甲方支付租金,支付方式为两月一付。租赁期满,甲方有权收回出租房屋,乙方应如期交还。乙方如要求续租,则必须在租赁期满一个月之前书面通知甲方,经甲方同意后,重新签订租赁合同。若乙方违约,则扣除押金xx元。

  6.乙方应爱护房屋设施,因乙方管理使用不善造成房屋及其相连设施的损失和维修费用,由乙方承担责任并赔偿相应损失。租赁期满,设施未坏,房屋内家具齐全,押金全额返还乙方;如有损坏或丢失,从押金中扣除相应费用。

  7.甲方于本合同生效之日,将该房屋交付给乙方使用。

  8.租赁期间,防火安全,综合治理及安全、保卫等工作,乙方应执行当地有关部门规定并承担全部责任和服从甲方监督检查。

  9.甲乙双方有责任和义务确保房屋内每一个人的生命财产安全不受到损失。

  10.在房屋租赁期间,水电费、网费、燃气费及其他需要共同承担的费用由甲方和乙方分摊,具体分摊方式由甲、乙双方协商。

  11.本合同未尽事宜,由甲、乙双方协商。

  本合同在履行中发生争议,由甲、乙双方协商解决。

  12.本合同自甲、乙双方签字之日起生效,一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等效力。

  甲方(公章):_________

  乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________

  法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日

  _________年____月____日

房租房合同9

  出租方:(以下简称甲方)

  承租人:(以下简称乙方)

  甲乙双方就房屋租赁达成如下协议:

  1、甲方将位于__市__街__社区_号楼____的房屋出租给乙方居住使用。租赁期为__年__月__日至__年__月__日。

  2、该房屋月租__元,按月/季/年结算。乙方应在每月/季度/年月初_天内向甲方支付整月/季度/年的租金。

  3、在乙方租赁期内,因乙方住所而产生的水、电、暖气、煤气、电话、物业等费用由乙方承担,租赁结束时,乙方应支付欠款。

  4、乙方同意以人民币预付款作为保证金,作为合同终止时的租金抵充。该房屋租赁期限为(日/月)至(日/月)。在此期间,任何一方要求解除合同,应提前三个月通知对方,并支付对方总租金的违约金;如甲方转让该房产,乙方有优先购买权。

  5、因出租房屋而发生的除土地费、大修费以外的其他费用由乙方承担。

  6、租赁期内,未经甲方同意,乙方无权将房屋转租或出借;房屋的结构和用途不得改变。因乙方人为原因造成房屋及其配套设施损坏的,乙方应承担赔偿责任。

  7、甲方保证无产权纠纷;乙方因业务需要要求甲方提供产权证明或其他相关证明材料的,甲方应予以协助。

  8、本合同引起的任何争议应由双方协商解决。协商不成的,任何一方均有权向TEDA人民法院提起诉讼,寻求司法解决。

  9、本合同一式_份,双方各执_份,自双方签字之日起生效。

  甲方:

  乙方:

  年 月 日

房租房合同10

  甲方:_________________________身份证号:_________________________

  乙方:_________________________身份证号:_________________________

  一、房屋位置

  本合同所指标的为____________市____________区____________小区____________号楼____________门___________房间,其中____________为出租给乙方房间。

  二、双方义务

  甲方作为联系人,负责和房东联系。乙方向甲方支付房租,享有房间客卧的完全独立使用权,以及公共区域的共同使用权。乙方如果要增加合租人数,必须取得甲方书面同意。

  三、租期

  该房屋租赁期共_____个月。租金为每月__________,如果房东加租,讨论后定,押金______元(押金会在合租关系正常中止时退还)。支付形式为:每月交付房租,每_____月交付水电燃气费。水费______/吨,电费_____/度,燃气__________,其他____________该房屋现有装修及设施、设备情况详见甲方与房东所签房屋租赁合同附件。

  四、共同使用区域为客厅、厨房、卫生间、阳台及这些区域里面的相关设施。

  五、合租期间,水、电、煤气、宽带费(如使用)等由甲、乙两方共同支付。

  六、合租期间,本着和平、友好相处的原则,双方应共同维护居住环境的卫生、安全。不得随意的干扰对方的私人空间。对方的合理建议,应积极采纳。

  七、朋友来访,应尽量保持安静,以不干扰对方学习、生活为宜。超过2个朋友来访,应提前告知对方。

  八、各自做饭,还是搭伙,根据双方的饮食习惯,协商解决。因生活需要,添置设施发生的费用,依具体情况而定。

  九、在租住期间,双方应本着“节约、爱惜”的原则,不得浪费水、电、煤气等。应共同维护设施的安全。

  十、乙方需退房的话,因提前一个月告知甲方,否则不退押金。租住不满一月,租金按一个月收取。

  十一、乙方具有续租的优先权。

  十二、因为合租的特殊性质,甲方和房东租赁关系中止时,本合租合同自动失效,甲方不负违约责任。甲方也必须在与房东解除合约前半个月,知会乙方。

  十三、本合同自订立之日起,即告生效。

  十四、本合同一式两份,由甲方、乙方各执一份。

  甲方签字:_________________身份证号:_________________联系电话:_________________

  乙方签字:_________________身份证号:_________________联系电话:_________________

  签署日期:___年___月____日

房租房合同11

  出租方:______________,以下简称甲方。

  承租方:______________,以下简称乙方。

  根据《中华人民共和国合同法》及有关规定,为明确甲、乙双方的权利义务关系,经双方协商一致,签订本合同。

  第一条甲方将自有的坐落在____市____街____巷___号______(小区)___栋___单元___楼___号的房屋___间(套),建筑面积___平方米、使用面积___平方米,类型___出租给乙方作___使用。装修及设备情况:______________________________.第二条租赁期限租赁期共___个月,甲方从___年___月___日起将出租房屋交付乙方使用,至___年___月___日收回。

  乙方有下列情形之一的,甲方可以终止合同,收回房屋:

  1.擅自将房屋转租、分租、转让、转借、联营、入股或与他人调剂交换的;

  2.利用承租房屋进行非法活动,损害公共利益的;

  3.拖欠租金__个月或空置__月的。

  合同期满后,如甲方仍继续出租房屋的,乙方拥有优先承租权。

  租赁合同因期满而终止时,如乙方确实无法找到房屋,可与甲方协商酌情延长租赁期限。

  第三条租金、交纳期限和交纳方式甲乙双方议定月租金___元,交纳方式为____支付,计人民币(大写)____________元(元)。由乙方在___年___月___日交纳给甲方。先付后用。以后每个___月付款一次,应在付款期末前___天支付。

  第四条租赁期间的房屋修缮甲方对出租房屋及其设备应定期检查,及时修缮,做到不漏、不淹、三通(户内上水、下水、照明电)和门窗好,以保障乙方安全正常使用。乙方应当积极配合。

  第五条租赁双方的变更1.如甲方按法定手续程序将房产所有权转移给第三方时,在无约定的情况下,本合同对新的房产所有者继续有效;

  2.乙方需要与第三人互换用房时,应事先征得甲方同意,甲方应当支持乙方的合理要求。

  第六条乙方必须遵守当地暂住区域内的各项规章制度。按时交纳水、电气、收视、电话、卫生及物管等费用。乙方的民事纠纷均自行负责。水、电、气底数各是:水____吨,电____度,气____方。

  第七条甲方收乙方押金____元,乙方退房时,结清水、电、气费,交还钥匙后,由甲方退还乙方押金____元。

房租房合同12

  出租方: (以下简称甲方)

  承租方: (以下简称乙方)

  甲、乙双方就房屋租赁事宜,达成如下协议:

  一、甲方将位于——–—-市————街道————–小区————–号楼——-号的———————–房屋出租给乙方居住使用,租赁期限自——-年—-月—-日至——-年—-月—-日,计—-

  个月。

  二、本房屋月租金为人民币——–元,按月结算。每月月初—–日内,乙方向甲方支付全月租金。

  三、乙方租赁期间,水费、电费、宽带费、燃气费、物业费以及其他资源共享费由承租方和出租方均摊。租赁结束时,乙方须交清应承担的欠费。

  四、乙方同意预交——–元押金和前——个月的房租——-元,甲方给乙方开具押金和房租收据。合同终止时,在乙方结清当月房租以后,甲方如数返还乙方押金,并收回押金收据。

  五、房屋租赁此期间,乙方要求终止合同,须提前一个月通知甲方,并偿付甲方一个月的租金。

  六、本次房屋租赁时间最长是6个月,6个月以后可以续签,在甲方继续和房东有租赁关系的条件下,租金不变。如果甲方6个月以后和房东终止租赁合同,甲方做中间人帮忙联系房东,重新签订租赁合同。

  六、在承租期间,未经甲方同意,乙方无权转租或转借该房屋;不得改变房屋结构及其用途,由于乙方人为原因造成该房屋及其配套设施损坏的,由乙方承担赔偿责任。

  七、甲方保证该房屋无产权纠纷;如果乙方因需要,要求甲方提供房屋租赁合同或其它有关证明材料的,甲方应予以协助。

  八、就本合同发生纠纷,双方协商解决,协商不成,任何一方均有权向铜山新区人民法院提起诉讼,请求司法解决。

  九、本合同连一式—–份,甲、乙双方各执—-份,自双方签字之日起生效。

  甲方(公章):_________

  乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________

  法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日

  _________年____月____日

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