下面是范文网小编整理的中介房屋租赁合同范本8篇(房屋中介租赁合同模板)，供大家参考。
中介房屋租赁合同范本1
合同编号：114780
出租人：（下称甲方）
承租人：（下称乙方）
根据《中华人民共和国合同法》及有关规定，为明确甲方与乙方的权利义务关系，经双 方协商一致，签定本合同。
第一章房屋情况
1.房屋位置：位于。
第二章承租用途
2.乙方租用上述房屋用途为居住使用。
第三章承租期限
3.承租期限为___XXXX___年，自___XXXX____月____日起至___XXXX____月____日止。 乙方有下列情形之一的，出租人可以终止合同，乙方必须做到遵纪守法，出现任何问题由乙方负责，所应负的法律责任与甲方无关。
a、乙方擅自将房屋转租，转让，转借的；
b、乙方利用承租房屋存放危险品或进行非法活动，损害公共利益或影响邻居居住的。 如乙方逾期不搬迁，甲方有权向人民法院起诉，甲方由此所受损失，由乙方负责赔偿。合同期满后，如甲方仍继续出租房屋的，乙方享有优先权。
第四章租金、押金及付款方式
4.租金：乙方按本合同
第一章所述房屋及第3条所述期限使用上述房产，需向甲方支付租金，总计租金为人民币元，押金元。
5.付款时间及方式：付款方式：，并以甲方出具的收条为准。
第五章租赁期间房屋费用支付、房屋管理和修缮
6.乙方在租赁期间内按时交纳水、电、物业、卫生、有线收视等费用。
7.乙方入住应保持周围环境整洁做好防火、防盗工作，如发生事故乙方应负全部责任。
8.乙方不得擅自改变室内结构，并爱惜使用室内设施，在租赁期造成了该房屋或其内部设施及物品的损坏，乙方应负责维修或赔偿。 本合同一式两份,甲方,乙方各执一份。自合同签订之日起生效。 甲方：乙方： 电话:身份证号:电话：___XXXX____月日 租房收条 出租方：租用方： 按照双方租房协议规定，自___XXXX____月____日—___XXXX____月____日止，租期___XXXX___年，每月租金元，年租金元支付给出租方。
特此立据
出租方：租用方
中介房屋租赁合同范本2
甲方(出租人)：____________
住址：________________________
身份证：________________________
乙方(承租人)：____________
住址：________________________
身份证：________________________
丙方(中介方)：XX公司
根据国家、省有关法律、法规和本市的有关规定，甲、乙双方在自愿、公平、诚实信用、等价有偿原则的基础上，经充分协商，同意就下列房屋租赁事项，订立本合同，并共同遵守。
一、甲方自愿将座落在本市____区____房屋，使用面积____平方米，房产证号__________，出租给乙方使用。乙方已对甲方所要出租的房屋做了充分了解，愿意承租该房屋。
二、该房屋租赁期自________年____月____日起至________年____月____日止。
三、该房屋每月租金总额(大写)____________________，__________元。
四、该房屋租金________年内不变。自第________年起，月租金为________。
五、乙方必须按时向甲方缴纳租金。付款的时间及方式________。
六、乙方保证所租赁的房屋权作为______房使用。
七、租赁期内，乙方未事先征得甲方的书面同意，并按规定报经有关部门核准，不得擅自改变房屋的使用性质。
八、甲方应保证出租房屋的使用安全，并负责对房屋及其附着物的定期检查，承担正常的房屋维修费用。因甲方延误房屋维修而使乙方或第三人遭受损失的，甲方负责赔偿。如因乙方使用不当造成房屋或设施损坏的，乙方应立即负责修复或予以经济赔偿。
九、甲方维修房屋及其附着设施，应提前10天书面通知乙方，乙方应积极协助和配合。因甲方不及时履行合同约定的维修、养护责任，致使该房屋发生损坏，造成乙方财产损失或人身伤害的，甲方应承担赔偿责任。因乙方阻挠甲方进行维修而产生的后果，则概由乙方负责。
十、乙方如需对房屋进行改装修或增扩设备时，应事先征得甲方的书面同意，并按规定向有关部门办理申报手续后，方可进行。
十一、如因不可抗力的原因而使所租房屋及其设备损坏的，双方互不承担责任。
十二、租赁期内，甲方如需转让或抵押该房屋，应提前_____个月通知乙方。同等条件下，乙方有优先受让权。
十三、租赁期内，乙方有下列行为之一的，甲方有权终止本合同，收回该房屋，由此而造成甲方损失的，乙方应予以赔偿;
1.擅自改变本合同规定的租赁用途，或利用该房屋进行违法违章活动的;
2.未经甲方同意，擅自拆改变动房屋结构，或损坏房屋，且经甲方书面通知，在限定时间内仍未纠正并修复的;
3.未经甲方同意，擅自将房屋转租、转让、转借他人或调换使用的;
4.拖欠租金累计一个月以上的;
十四、自本合同签订之日起____天内，甲方将出租的房屋交乙方使用。如甲方逾期不交房屋的，则每逾期一天应向乙方支付原日租金三倍的违约金。
十五、租赁期内，甲方无正当理由，提前收回该房屋的，甲方应按月租金的三倍向乙方支付违约金。乙方未经甲方同意中途擅自退租的，乙方应按月租金的三倍向甲方支付违约金。
十六、租赁期满，甲方有权收回全部出租房屋。乙方如需继续租用的，应提前一个月向甲方提出书面意向，经甲方同意后，重新签订租赁合同，并按规定重新办理房屋租赁登记。
十七、租赁期满，乙方应如期归还该房屋。如乙方逾期不归还的则每逾期一天应向甲方支付原日租金三倍的违约金。
十八、本合同经甲、乙双方签署后，双方应按规定向____市房地产管理局申请登记，领取《房屋租赁证》。
十九、租赁期内，乙方在征得甲方书面同意的基础上，可将租赁房屋的部分或全部转租给他人，并应签订转租合同，该合同经甲方签署同意意见，按有关规定办理登记手续，领取《房屋租赁证》后，方可转租。
二十、变更或解除本合同,要求变更或解除合同的一方应主动向另一方提出,应及时到____市房地产管理局办理变更登记或注销手续.
二十一、合同发生争议，解决方式由当事人约定从下列两种方式中选择一种(即在1或2中打“√”,未打“√”的,按选择1对待)：
1.因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交仲裁委员会仲裁;
2.因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。
二十二、本合同未尽事宜，经甲、乙双方协商一致，可订立补充条款。但补充条款应符合国家、省、市有关房屋租赁管理规定。
二十三、租赁代理费：甲方向丙方支付代理服务费_____元，乙方向丙方支付代理服务费______元。
二十四、租赁期间，水、电、煤气、有限电视、物管、卫生、电话费用由乙方承担。
二十五、房屋设施押金______，房屋租赁期满后退回押金，押金期间不计利息。
二十六、双方约定的其他事项：______________________________
二十七、本合同一式份，甲、乙、丙三方各执____份。
二十八、房屋内具体设施清单请见附件。
甲方(签章)：___________
乙方(签章)：___________
丙方(签章)：___________
地址：_____________________
地址：_____________________
地址：XX
联系电话：___________________
联系电话：_____________________
联系电话：
委托代理人：_____________
委托代理人：_____________
委托代理人：
________年____月____日
中介房屋租赁合同范本3
出租方：（以下简称甲方）
承租方：（以下简称乙方）
一、甲方将店面、第贰、叁层壹拾壹间房间出租给乙方。
二、租赁期限定壹年，自年月日起至年月日止。
三、双方约定半年租金共计元，有关城建费、卫生费、安全保卫费等管理费均由乙方负责缴纳。水、电、围墙、门均由乙方自理。
四、租赁期间，乙方应爱护甲方财产，注意安全，一切安全责任事故由乙方承担。如发现甲方财产损坏的，维护费用由乙方承担，但不可抗力的原因造成损坏的除外。
五、租赁期间，甲方不得干涉乙方的合法经营活动。如甲方提前收回租房，应提前壹个月通知乙方，乙方应无条件退还甲方；如乙方不需用该出租房，应壹个月通知甲方，不得自行转租，不得转包。承租时，乙方因办公、经营、生产等需要附设的设备、财产，退租时应自行拆回。
六、租期满，如乙方要继续承租，乙方应提前壹个月向甲方申请续订租赁协议。租赁费与现年市场价协商调整，但同等条件下，甲方应优先考虑租给乙方。
七、现有楼房楼梯今后甲方需用时，乙方应给予甲方共用，不得以任何理由进行阻挠。
八、现有人员就业的问题由乙方租用该房屋后，自行解决。
九、租金约定每月初1日准时送交xx公司，每超一天按30%收取滞纳金，超过一个月未交，即中止合同。
十、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，本协议甲乙双方签字盖章后立即生效。
甲方：
代表（签名）：
年月日
乙方：
代表（签名）：
年月日
中介房屋租赁合同范本4
甲方(出租方)： 身份证： 电话：
乙方(承租方)： 身份证： 电话：
以下简称甲乙方。
甲乙方经协商自愿订立本合同，以资共同遵守。
一、甲方将 房租给乙方 使用。
二、租期暂定 (月、年)。 年 月 日起至 年 月 日止。
三、租金每月 元。每 一付。合计人民币： 元。先付后租，租金到月后，提前三十日付 月的租金。乙方不得以任何理由拖欠缴纳租金，到期不交租金，甲方有权收回房屋。
四、甲方不得随意收回房屋，也不得以其他理由改变租金。如需收回房屋应经乙方同意方可，如强行收回造成的后果，由甲方承担。甲方在承租期满后有权收回房屋。
五、乙方入住后不得随意改造房屋结构，不得私自转租或抵押卖出，如一旦发现，甲方有权终止合同，收回房屋，租金不退。
六、乙方在租期内应遵纪守法，不能违法乱纪，一旦发现，后果自负。
七、乙方在租期未满的情况下，中途可退房，但租金不退。乙方如不续租应提前一个月通知甲方。
八、乙方期满后，应将房屋钥匙交给甲方。如果到期不交钥匙、不打招呼，三天后甲方有权撬门而入，并不负法律责任。
九、如遇国家政策性拆迁，合同终止。乙方无条件搬出，租金按天计算。并且乙方不享受任何拆迁待遇。
十、出租房屋的相关税费由甲方承担，使用房屋所产生的经营税费由乙方承担。甲方有权检查房屋结构及家俱、家用电器、水电费、有线电视、电话费等使用及交费情况。
十一、本协议未尽事宜或遇不可抗力因素双方应协商解决。如发生纠纷协商不成，也可向仲裁委员会申请仲裁。
十二、甲方出售房屋，须在三个月前书面通知乙方，在同等条件下，乙方有优先购买权。租房期满，同等条件下乙方续租优先，但须提前一个月告之甲方，并补交租房款。
十三、中介方一旦促成本合同订立，不论甲乙双方是否违约，甲乙双方均应在签订本合同的同时向中介方支付该房屋年租金的 5 %作为中介费，如不按时、不按约定支付，则违约方应向中介方支付房屋年租金20%的违约金。
十四、租期终止，乙方应将房屋设施等物件完好交给甲方。如有损坏财产行为，应照价赔偿。
注：1、甲方房内设施：
2、有线电视费不在租金内，乙方自付。乙方付甲方水电费、租房保证金等人民币 元(以上条款乙方如有违约，保证金不退)
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
中介房屋租赁合同范本5
本合同双方当事人：
出租方（甲方）：
承租方（乙方）：
预出租方（甲方）：
预承租方（乙方）：
根据《中华人民共和国合同法》、《上海市房屋租赁条例》（以下简称：《条例》）的规定，甲、乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经协商一致，就乙方承租甲方可依法____________（出租/预租）的____________（房屋/商品房）事宜，订立本合同。
一、出租或预租房屋情况
1—1甲方_________（出租/预租）给乙方的房屋座落在本市_________（区/县）_________路________（弄/新村）______（号/幢）________室（部位）_________（以下简称该房屋）。该房屋__________（【出租】实测/【预租】预测）建筑面积为___________平方米，土地用途为__________、结构为___________。该房屋的平面图见本合同附件（一）。甲方已向乙方出示：
1）【出租】房地产权证/房屋所有权证/_______________。[证书编号：________________]。
2）【预租】预售许可证[许可证编号：_______________]。
1—2甲方作为该房屋的_______________（房地产权人/代管人/法律规定的其他权利人）与乙方建立租赁关系。签订本合同前，甲方已告诉乙方该房屋_____________（已/未）设定抵押。
1—3该房屋的公用或合用部位的使用范围、条件和要求。现有装修、附属设施、设备状况和甲方同意乙方自行装修和增设附属设施的内容、标准及需约定的有关事宜，由甲、乙双方分别在本合同附件（二）、（三）中加以列明。甲、乙双方同意该附件作为甲方向乙方交付该房屋和本合同终止时乙方向甲方返还该房屋的验收依据。
二、租赁用途
2—1乙方向甲方承诺，租赁该房屋作为____________使用，并遵守国家和本市有关房屋使用和物业管理的规定。
2—2乙方保证，在租赁期内未征得甲方水面同意以及按规定须经有关部门审批而未核准前，不擅自改变上述约定的使用用途。
三、交付日期和租赁期限
3—1甲乙双方约定，甲方于________年________月________日前向乙方交付该房屋。
【出租】房屋租赁期自________年________月________日起至________年________月________日止。
【预租】具体租赁期由甲、乙双方按本合同约定在签订商品房使用交接书时约定。
3—2租赁期满，甲方有权收回该房屋，乙方应如期返还。乙方需要继续承租该房屋的，则应于租赁期届满前________个月，向甲方提出继租书面要求，经甲方同意后重新签订租赁合同。
四、租金、支付方式和限期
4—1甲、乙双方约定，该房屋每日每平方米建筑面积租金为（_________币）_________元。
【出租】月租金总计为（_________币）_________元。（大写：________万________仟________佰________拾________元________角整。
【预租】月租金由甲乙双方在预租商品房使用交接书中按实测建筑面积计算确定。
该房屋租金________（年/月）内不变。自第________（年/月）起，双方可协商对租金进行调整。有关调整事宜由甲、乙双方在补充条款中约定。
4—2乙方应于每月______日前向甲方支付租金。逾期支付的，逾期一日，则乙方需按日租金的________%支付违约金。
4—3乙方支付租金的方式如下：________________________
五、保证金和其他费用
5—1甲、乙双方约定，甲方交付该房屋时，乙方应向甲方支付房屋租赁保证金，保证金为_______个月的租金，即（__________币）___________元。甲方收取保证金后应向乙方开具收款凭证。租赁关系终止时，甲方收取的房屋租赁保证金除用以抵充合同约定由乙方承担的费用外，剩余部分无息归还乙方。
5—2租赁期间，使用该房屋所发生的水、电、煤气、通讯、设备、物业管理、________等费用由________（甲方/乙方）承担。其他有关费用，均由________（甲方/乙方）承担。
5—3________（甲方/乙方）承担的上述费用，计算或分摊办法、支付方式和时间：_______________________________________。
六、房屋使用要求和维修责任
6—1租赁期间，乙方发现该房屋及其附属设施有损坏或故障时，应及时通知甲方修复。甲方应在接到乙方通知后的_____日内进行维修。逾期不维修的，乙方可代为维修，费用由甲方承担。
6—2租赁期间，乙方应合理使用并爱护该房屋及其附属设施。因乙方使用不当或不合理使用，致使该房屋及其附属设施损坏或发生故障的，乙方应负责维修。乙方拒不维修，甲方可代为维修，费用由乙方承担。
6—3租赁期间，甲方保证该房屋及其附属设施处于正常的可使用和安全的状态。甲方对该房屋进行检查、养护，应提前________日通知乙方。检查养护时，乙方应予以配合。甲方应减少对乙方使用该房屋的影响。
6—4除本合同附件（三）外，乙方另需装修或者增设附属设施和设备的，应事先征得甲方的书面同意，按规定向有关部门审批的，则还由________（甲方/甲方委托乙方）报有关部门批准后，方可进行。乙方增设的附属设施和设备及其维修责任于甲、乙双方另行书面约定。
七、房屋返还时的状态
7—1除甲方同意乙方续租外，乙方应在本合同的租期届满后的`________日内应返还该房屋，未经甲方同意逾期返还房屋的，每逾期一日，乙方应按________元/平方米（________币）向甲方支付该房屋占用使用费。
7—2乙方返还该房屋应当符合正常使用后的状态。返还时，应经甲方验收认可，并相互结清各自应当承担的费用。
八、转租、转让和交换
8—1除甲方已在本合同补充条款中同意乙方转租外，乙方在租赁期内，需事先征得甲方的书面同意，方可将该房屋部分或全部转租给他人。但同一间居住房屋，不得分割转租。
8—2乙方转租该房屋，应按规定与受租方订立书面的转租合同。并按规定向该房屋所在区、县房地产交易中心或农场系统受理处办理登记备案。
8—3在租赁期内，乙方将该房屋转让给他人承租或与他人承租的房屋进行交换，必须事先征得甲方书面同意。转让或交换后，该房屋承租权的受让人或交换人应与甲方签订租赁主体变更合同并继续履行本合同。
8—4在租赁期内，甲方如需出售该房屋，应提前三个月通知乙方。乙方在同等条件下有优先购买权。
甲方（公章）：_________
法定代表人（签字）：_________
_________年____月____日
乙方（公章）：_________
法定代表人（签字）：_________
_________年____月____日
中介房屋租赁合同范本6
合同编号：114944
甲方：乙方：
为了发展特区的经济，提高单位或个人的房屋使用率，现根据国家____省市的有关法规，经甲乙双方协商一致同意订立租赁合同，条款如下：
一、甲方将拥有产权或处置权的________区的房屋（建筑面积平方米），出租给乙方作使用。
二、租期从________年____月____日起至________年____月____日止（即个月）。
三、该房屋每月租金为人民币万仟佰拾元整，乙方每个月向甲方缴纳租金万仟佰拾元整，并于每个月的日前交清，甲方须开具（收据或发票）给乙方。
四、签订房屋租赁合同时，乙方应向甲方交纳个月的房屋租金作为履约保证金和万仟佰拾元整的室内财物押金，上述保证金和押金合同期满后退还乙方。
五、租赁期间房屋的房产税、营业税及附加税、个人所得税、土地使用费、出租管理费由方负责交纳；电话费、保安费、水电费、卫生费、电梯费、房屋管理费由方负责交纳。
六、乙方必须依约交付租金，如有拖欠租金，甲方每天按月租金的5%加收滞约金拖欠租金达天以上，甲方有权收回房屋，并有权拒绝退还履约保证金。
七、甲方应承担房屋工程质量及维修的责任，乙方也不得擅自改变房屋结构和用途。乙方因故意或过失造成租用房屋及其配套设施、室内财物毁坏，应恢复房屋原状或赔偿经济损失。
八、租赁期间，若甲方要收回房屋，必须提前一个月书面通知乙方。同时退还两倍的履约保证金；若乙方需要退租，也必须提前一个月书面通知甲方，同时不得要求退还履约保证金。
九、租赁期间，乙方未经甲方同意，不得将房屋转租给第三方。租赁期满或解除合同时，乙方需结清费用后退还房屋给甲方；如需续租须提前一个月与甲方协商，若逾期不还又未续租，甲方有权收回房屋。
十、本合同如在履行中发生纠纷，双方应通过协商解决纠纷，协商不成可请房屋租赁管理部门调解或起拆人民法院处理。
附：室内财物清单：
出租人（或委托代理人）：
中介房屋租赁合同范本7
甲方：
乙方：
为更好提高单位房屋的使用率，现根据国家有关法律规定，经甲、乙双方充分协商，一致同意签订租赁合同，合同条款如下：
一、甲方将座落于____县城____一间面积为____平方米的临街门面租赁给乙方，作使用。
二、租期从________年____月____日起至________年____月____日止(即：________年)。
三、年租金万元整，乙方于每年元月份一次性向甲方交清当年的租金，但甲方必须提供税务发票。
四、房屋租赁合同生效后，乙方应向甲方交付元押金(不计利息)，合同期满押金退回。
五、乙方必须依约交付租金，如有拖欠，按拖欠额每日收取0.5%的违约金。
六、承租期内乙方在不改变和影响房屋整体结构的前提下，可进行装修装饰;期满不续租，其装修材料由乙方自行处理，若拆除，其费用由乙方自理并恢复原貌。
七、合同期内，甲方应提供水、电供应。水、电费按月按表由甲方计收。同时乙方应自觉遵守甲方的水、电管理规定，如有违反，按甲方的水电管理办理。因甲方责任停水、停电，致使乙方损失，甲方按全年租金总额0.5%支付违约金，并赔偿乙方实际损失。如乙方需增容，其手续和费用由乙方负责。
八、租赁期间，甲方应负责房屋主体结构的正常维修，如委托乙方代行维修，费用由甲方负担。若甲方拖延维修或不作委托维修造成房屋毁损，造成乙方损失的由甲方赔偿。其室内的各种设施(包括门窗)维修费用均由乙方负责。
九、租赁期间房屋如因不可抗拒的自然灾害导致毁损，本合同则自然终止。
十、租赁期间，乙方未经甲方同意，不得将房屋租给第三方，或改变用途，租期届满或解除合同时，乙方需按时归还房屋给甲方，如需续租，须提前3个月与甲方协商。
一、租赁期间，甲乙双方均不得借故解除合同，如甲方因改建、扩建要收回房屋，必须提前3个月书面通知乙方，并取得乙方同意，如乙方需退还也必须提前3个月书面通知甲方，并取得甲方同意，如甲方违约，除退还押金外另赔偿违约金元，并赔偿不足部分损失;如乙方违约不得要求返回押金，并赔偿不足部分损失。
二、合同期满，乙方如需续租，在同等条件下，甲方应优先乙方。
三、本合同未尽事宜，可经双方协商作出补充规定，补充规定与合同具有同等效力。
四、本合同在履行中发生纠纷，应通过双方协商解决;协商不成，可诉请人民法院处理。
五、本合同一式肆份，甲方两份，乙方两份，合同自签订日起生效。
甲方法人代表签字：
盖章：
乙方法人代表签字：
盖章：
签订日期：
中介房屋租赁合同范本8
出租方(甲方)： 家庭地址：
承租方(乙方)： 家庭地址：
现经甲乙双方自愿达成租房协议。为明确双方权利和义务关系，根据《中华人民共和国合同法》及有关规定，签订本合同。
一、房屋座落地点： 面积 ，户型 ，起租时水 度，电 度，燃气 度及房屋装修。
二、本次租赁期限为 个月，即自 年 月 日起至 年 月 日止，租赁期满乙方应无条件交回房屋。如乙方提前结束合同，则押金不予退还。
三、经商定租金为每月 元，租金按每 月付一次款，签合同日先付首次租金 元整。第二次付款提前 天付清，即付房租日期为 年 月 日(以后依此类推)。
四、为保证乙方在租赁期内按期支付水、电、有线、物业等费用，并考虑到甲方投入的装修设施等因素，由乙方在本合同签订日支付甲方使用保证金 元，待租期满双方结清帐务后，由甲方退回给乙方，不计利息。
五、①甲方保证房权清楚，租期内如发生产权、债务纠纷，影响本合同履行而给乙方造成损失的，由甲方负责补偿;
②因乙方原因而产生的房屋破损及设施损耗由乙方负责维修;
③甲方有按期收取房租的权利，在乙方拖欠房租或水、电等费用10天以上，甲方有权收回房屋，保证金不予返还。
六、①乙方租期内应爱护房屋装修、设施，如有损坏按价赔偿;
②租期内水、电(物业每月 元)、(有线每月 元)(网络每月 元)等费用由使用方(乙方)承担;
③乙方必须遵纪守法，未经甲方同意不得改变房屋结构和转租、转借、抵押、出租房屋，不得用房屋进行非法活动，不得影响邻里关系。否则，甲方有权终止合同，收回房屋甲方所有，甲方所收款项不予返还。
④如需续租，乙方应提前30天通知甲方，双方同意后另签续租合同。
⑤如不续租，也未通知甲方而自行锁门离去，甲方有权入室清理，乙方遗留物品不受保护。
七、违约责任：本合同生效后，如甲方中途违约，应赔偿乙方一个月房租;如乙方中途违约，应赔偿甲方一个月房租，违约金从保证金中扣除。
八、本合同一式二份，在双方签字或盖章后生效。甲、乙双方各执一份。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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