抵押反担保合同 篇1
甲方：
乙方：
乙方因经营周转需要向银行提出借款申请但又提供不了银行要求的相应抵押物，请求甲方将其所有的位于区路号面积为平方米的房屋（房产证号）为其借款合同的抵押担保，双方经协商，就此达成如下协议：
一、抵押物：
区路号面积为平方米的房屋（房产证号）。
二、借款担保：
1、借款：乙方用甲方房屋向银行提出的抵押借款应单独作为一笔借款，单独签订借款合同，借款金额不得超过甲方房屋现行市场价（或按银行要求进行评估的评估价），如超出，超出部分甲方不在房屋价值外承担任何担保责任，借款时间不得超过年，在此时间内，如乙方还清借款后又需再次借款，未经甲方另行书面同意，乙方不得以本协议房屋擅自做抵押。
2、甲方同意为乙方的前款借款以本协议第一条房屋提供抵押担保，并协助乙方及银行办理抵押登记手续。
三、权利和义务及违约责任：
1、作为借款抵押物的房屋其所有权、使用权等均属甲方，乙方不得以本协议为依据对房屋提出任何权利主张。
2、乙方应确保所借款项用于与银行签订的借款协议中约定的用途，如改变借款用途，一经发现，按本协议其向银行所借款项20%向甲方支付违约金。
3、借款到期后，乙方应按借款合同的约定即时向银行归还借款及其利
息，如逾期还款，按应还借款及其利息总额的20%向甲方支付违约金。
4、银行如因乙方未按约定还清借款及其利息而行使抵押权，如由此导致甲方对抵押房屋所有权的丧失，乙方应按甲方丧失房屋所有权时抵押房屋的市场价（不扣除折旧和土地使用年限）和装饰的价值（不扣除折旧）总额的120%向甲方承担赔偿责任。
5、乙方按其与银行签订的借款合同约定向银行还清借款及其利息，同时应主动或协助甲方办理抵押登记的注销，并由甲方收回全部房屋所有权凭证，如有违反，乙方按本协议其向银行所借款项20%向甲方支付违约金。
四、其他
本协议一式二份，双方各持一份，自各方签字（盖X）之日生效。
甲方（签字）：
乙方（签字）：
年月日
抵押反担保合同 篇2
甲方(质权人)：有限公司
地址：
法定代表人：
联系电话：
乙方(出质人)：有限公司
法定代表人：
住址：
电话：
鉴于甲方为有限公司(以下简称借款人)向广发银行股份有限公司(以下简称贷款人)申请的人民币伍佰万元(￥500万元)贷款提供了连带责任保证担保，为保障甲方担保权利的实现，乙方自愿以自己所持有的有限公司 %(￥万元)的股权向甲方提供质押反担保。根据《中华人民共和国合同法》及《中华人民共和国担保法》等法律、法规的有关规定，经甲、乙双方协商一致，特订立本合同，以资共同遵照执行。
第一条 质物
质物是：乙方在有限公司所拥有的 %(￥万元)股权及其派生的所有权益。
质物项下派生权益，系指质押股权项下应得的红利及其他所收益。
第二条 主债权和反担保范围
甲方所担保的主债权为有限公司和贷款人签订的《借款合同》(以下简称主合同)所约定的主债权，担保金额为主合同项下规定的贷款本金即：人民币(下同)伍佰万元整(￥500万元整,以借款借据为准)，借款人债务履行期限为12个月，从20年月日至20年月日(以借款借据记载的日期准)。
质物反担保范围：甲方代偿的贷款本金、利息、罚息、甲方垫付的费用以及甲方实现债权和质权的所有费用(包括但不限于所需支付的诉讼费用、找律师网费用、通知费用、财产保全费、差旅费、公告费、通知费、催告费、评估费、拍卖费、提存费及应纳税金等)。
第三条 质权的`存续期间
质权的存续期：自借款人债务履行期限届满之日起2年。
第四条 出质人声明及保证
乙方的质押行为已经过市文彩艺术品有限公司股东会决议一致同意。
乙方保证在签署本质押合同之前，从未曾将本质押股权质押给任何第三方或被查封，并保证在本质押合同有效期内不将本质押股权质押或转让给任何第三方。乙方保证对质物享有合法的、充分的、无争议的处分权，签约时抵押物上不存在任何未告知甲方的他项权利、租赁、托管或共有等情况。
乙方保证将不会因偿还债务或其它任何原因与任何第三方签订有损甲方质押权益的任何合同或协议书。
本质押合同如因不可抗力的原因须作删节、修改或补充时，乙方保证任何改变将不会免除或减少乙方在本质押合同中所承担的任何责任，不影响或侵犯甲方在本质押合同项下所有的权益。
乙方保证市文彩艺术品有限公司的所有股东在本质押合同有效期内不对公司章程做任何修改，若因特殊原因必须修改，则乙方必须事先书面通知甲方并得到甲方认可后方可修改。
乙方有义务在本合同签署后，配合甲方向工商行政管理局完成本质押合同的股权质押登记手续。
第五条 质物的处理
乙方同意在借款人未履行《借款合同》规定的还本付息义务而造成甲方代偿时，甲方可依法通过协商、拍卖或变卖的方式处置质物及其派生的权益，直至清偿本金、利息、复利(含孳息)、展期保费及所需支付的诉讼费用、找律师网费用、通知费用、财产保全费、差旅费、公告费、通知费、催告费、评估费、拍卖费、提存费等相关费用。
第六条 合同有效期限
本合同自各方签字盖章后生效。
第七条 其 他
乙方已认真阅读了借款合同、保证合同，并确认了所有条款。本合同未尽事宜，各方另行协商补充，补充协议与本合同具有同等法律效力。
本合同正本一式三份，甲方执一份，乙方执一份，质押登记部门一份，各份均具同等法律效力。
如因履行本合同发生争议，各方应协商解决，协商不成的需向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。
甲方(质权人)(公章)： 乙方 (出质人)(签字和指模)：
法定(或授权)代表(签字)：法定(或授权)代表(签字)：
签约时间：20年 月 日 签约时间：20年 月 日
抵押反担保合同 篇3
合同编号：[ ]反保字第 号
甲方(抵押权人)： XX县中小企业信用担保中心
乙方(借款人)：
乙方愿意以其所有的房地产就甲、乙双方于 年 月 日签订的《保证担保借款合同》向甲方提供抵押反担保。甲、乙双方现就该反担保事宜，经平等、友好协商，自愿达成如下条款，共同遵照执行：
第一条 抵押物事项
乙方提供的抵押物的详细情况以其向甲方提供的抵押物清单为准。
第二条 抵押物的抵押价值
该抵押物账面价值为 元，评估值为 元。现甲、乙双方商定抵押物的抵押价值总额为 元。
第三条 抵押物的清点、登记
本合同签署前，甲、乙双方共同清点核查抵押物。抵押期间，该抵押房地产的产权证书等相关资料交由甲方保管。
本合同签订后二日内，乙方负责到有关房地产管理机关办理抵押物登记手续，甲方对此予以协助，由此产生的费用全部由乙方承担。在办妥抵押登记手续之前，甲方有权拒绝为乙方提供担保手续。
第四条 抵押反担保的范围
上述《保证担保借款合同》中约定的甲方履行保证义务代乙方偿还的全部款项和自付款之日起的利息以及因此支付的其他费用和损失等;
上述《保证担保借款合同》中约定的乙方应向甲方支付的违约金、赔偿金以及实现债权的费用等。
甲方为实现本合同项下的抵押权而发生的费用，包括但不限于诉讼费(或仲裁费)、保全费、评估费、拍卖费、执行费、律师代理费、调查取证费等。
第五条 乙方的义务
乙方应办理抵押物在抵押期间的财产保险。财产保险的第一受益人为甲方，保险单证由甲方代为保管。
抵押期间，抵押物如发生投保范围的损失，或因其他原因导致抵押物价值减少，保险赔偿金或损害赔偿金应作为抵押财产，由乙方存入甲方指定的账户，抵押期间乙方不得动用。
抵押物价值减少时，乙方应在三十日内向甲方提供与减少的价值相当的担保。
抵押期间，未经甲方书面同意，乙方不得擅自转移、赠与、出租、转让、再抵押或以其他任何方式处分抵押物，并不得实施降低抵押物价值的任何行为。
抵押期间，乙方负责抵押物的妥善占有、保管、并负责维修、保养，保证抵押物完好无损，并随时接受甲方的检查。
乙方保证对抵押物享有所有权。
抵押期间，经甲方书面同意，乙方转让抵押物所得的价款优先向甲方提前清偿所担保的债权。
乙方不得隐瞒抵押物存在共有、争议、被查封、被扣押或已被设定抵押的任何情况。
第六条 违约责任
乙方违反本合同第五条第四款约定的，其行为无效，甲方可要求其按抵押物之抵押价值总额的10%支付违约金。
乙方违反本合同第五条第五款约定，因保管不善致使抵押物毁损的，甲方可要求其恢复原状或重新提供甲方认可的新的抵押物，并可要求其按抵押物之抵押价值总额的10%支付违约金。
乙方违反本合同约定的其他义务与责任的，其应按抵押价值总额的10%向甲方支付违约金，并赔偿由此给甲方造成的一切损失。
第七条 抵押权的实现
在甲方履行了代偿义务之日起五日内未受乙方清偿的，甲方可依照法律规定的形式以抵押物折价或以拍卖、变卖该抵押物所得的价款优先受偿。抵押物折价或拍卖、变卖后所得的价款仍不足以清偿的，甲方有权就不足部分向乙方继续追偿。
第八条 义务和责任的连续性
本合同项下乙方所有义务和责任不因其财力、地位等状况的改变，或与其他单位签订的任何协议、文件、合同而免除;也不因乙方发生合并、分立等情形或变更法定代表人、承办人等情形而免除。若本合同项下各方当事人发生合并、分立、变更等情形的，由变更后的当事人承担或分别承担本合同所列义务和责任。
第九条 通知
甲方对乙方的任何通知只要按照下列乙方地址或传真发送，发送日即视为送达乙方日期。
乙方上述地址或传真变更时，应于变更之日起次日内书面通知甲方。
抵押反担保合同 篇4
甲方：
乙方：
双方兹因借款事宜，订立本件契约，条款如下：
甲方愿贷与乙方人民币元整，于订立本约之同时，由甲方给付乙方，不另立据。
借贷期限为年，自年月日起至年月日止。
利息每万元月息元，乙应于每月日给付甲方，不得拖欠。
届期未能返还，乙方除照付利息外，并按利率一倍加计的违约金给付甲方。
本契约书的债权，甲方可自由让与他人，乙方不得异议。
乙方应觅保证人一名，确保本契约的履行。而愿与乙方负连带返还本利的责任，并抛弃先诉抗辩权。
甲方：
乙方：
连带保证人：
年月日
抵押反担保合同 篇5
借款人：
抵押权人：
抵押人：
根据甲方与乙方签订的编号的委托借款担保合同，乙方同意为甲方提供借款人民币的担保业务，丙方自愿以有权处分的财产作为抵押物，为甲方向乙方提供反担保保证。上述抵押物清单作为合同的组成部分。当借款人不论由于什么原因不能按上述借款合同规定履行还本、付息及支付为乙方实现债权而产生的费用时，丙方愿意承担上述借款合同的连带责任，为此，三方特签订本保证合同。
一、甲、丙方严格遵守履行借款合同中的全部条款的有关约定。如丙方丧失或可能丧失代偿能力时，保证及时通知乙方。
二、丙方提供反担保抵押物作价人民币,抵押物的最终价值以抵押权实现时实际处理抵押物的净收入为准。
三、本项反担保金额包括借款本金，即人民币及借款利息和为乙方实现债权而产生的一切费用。如乙方允许甲方的借款到期后展期，丙方对展期后的借款本息继续承担保证责任。
四、丙方在收到乙方出具的要求丙方履行保证责任的付款通知书后，无论乙方是否向甲方追偿，丙方必须保证按付款通知书规定的付款日期、付款金额主动向乙方付清全部应付款项，借款人或乙方出具的付款通知书的实质性内容，对甲方和丙方均有约束力。
五、如果丙方未按乙方通知规定的`期限及金额付款，乙方有权依照我国法律规定，将抵押物作价、拍卖、变卖或以其它方式处置，从所得价款中优先得到偿还。
六、本保证合同是持续性的连带责任保证合同，只要甲方在借款合同项下，按有关条款承担了任何现在的、将来的或可能发生的债务和责任，丙方就始终承担本合同项下的所有连带责任。乙方给予甲方的任何宽限，只要不增加丙方的担保金额，丙方在本保证合同项下的责任均不能解除或减少。
七、只要不增加丙方的保证金额，本保证合同不会因为甲方与乙方同意对借款合同条款的修改、补充、删除或因甲方与其他方面签订的任何合同而受影响或失效。
八、如果乙方现时或今后持有甲方的任何其他担保，包括存单、汇票、留置权和其他抵押品，本保证合同仍然有效，并不取代、影响丙方在本保证合同项下的责任。
九、如果甲方无能力履行借款合同的法律义务或入股其它企业，并不解除丙方在本保证合同项下的责任。
十、丙方的继承人仍受本保证合同的约束，并继续承担本保证合同项下的责任，未经乙方事先书面同意，丙方及其继承人不得转让其保证义务和抵押物品。
十一、如果本保证合同及上述的借款合同中的任何一条或多条款项在任何运用法律之下被宣布非法、无效或不能执行，不影响丙方的连带责任，丙方确认决不会以任何理由要求免除履行本合同项下的保证责任。
十二、本保证合同自签署之日起生效，属无条件不可撤消的保证合同，丙方与任何其他单位签订任何合同均不影响本保证合同的效力。
十三、本保证合同自甲方偿付完毕全部借款本息及有关费用后即告失效。
十四、其他约定事项
十五、本合同为《借款合同》主合同的从合同，与主合同具有同等法律效力。
十六、提示乙方已提请甲、丙方注意对本合同各条款作全面、准确的理解，并应甲、丙方的要求做了相应条款的说明，如有异议可作单列补充说明后，签约三方不得提出任何异议。
十七、本合同附抵押物清单份。
十八、本合同一式四份，甲、丙方各执一份，乙方执二份。本合同自各方签章之日内成立，自办妥抵押登记手续之日起生效。
甲方：乙方：丙方：
法人代表：法人代表：法人代表：
日期：
抵押反担保合同 篇6
合同编号：
合同编号：(xx反担字第：xx号)
甲方一(抵押人)：
地址：
法定代表人(或授权委托人)：电话：
乙方(抵押权人)：xxx投资担保有限公司
地址：xxxx
法定代表人(或授权委托人)：电话：
鉴于乙方为借款人xxx向出借人xx借款xx万元(借款合同编号为：xx)提供担保，应乙方的要求甲方自愿提供反担保，甲方和乙方双方经过友好协商，在自愿、平等的基础上达成如下协议：
第一条甲方以其共同合法拥有的房产/土地抵押给乙方，作为乙方为甲方提供上述借款担保的反担保。
第二条(1)抵押房产状况：房产座落于xx建筑面积xx平方米，房产产权编号：xx，房产权利人：xx共有权人：xx，抵押房产价值：xx.
(2)抵押土地状况：土地位于xx，土地面积xx平方米，土地证宗地号：xx，土地产权人：xx，共有权人：xx，抵押土地价值：xx.
第三条抵押房产/土地反担保的范围：借款合同及担保合同项下的乙方代借款人垫付借款本金、罚息、违约金、损害赔偿金及实现债权的费用等;
第四条本抵押担保的保证期限为乙方为借款人承担担保责任后二年。
第五条本合同签订后，甲方或甲方代理人应会同乙方代理人按照乙方的安排到有关登记部门办理抵押物的抵押登记手续，抵押登记费用由甲方承担。
第六条抵押权存续期间，抵押物的所有权或使用权凭证及其他有效证明文件、相关材料，以及有权登记部门出具的抵押登记证明文件和其他相关证明文件正本甲方共同委托乙方保管。
第七条抵押权存续期间，抵押物由甲方占管的，甲方应妥善保管、使用、维护抵押物，保证抵押物的完好无损，并随时接受乙方的检查。
第八条甲方在签订本合同前，应根据乙方的.要求如实向乙方申报以往向第三人提供担保的情况，在履行本合同期间，未经乙方书面同意，甲方中的任何人或公司不得向第三人提供担保。
第九条甲方声明与承诺如下：
1、甲方保证是抵押物的唯一合法所有人，对抵押物享有合法的所有权和处分权，有权利签署本合同并履行本合同项下的义务;并保证抵押物是依法可以作为抵押担保的标的物，保证抵押物不存在任何权属争议、被查封、被扣押、隐瞒出租、隐瞒共有等情形。否则，应向乙方支付借款额10%的违约金，如果给乙造成损失的，还应向乙方承担赔偿责任。
2、抵押物所有权人已仔细阅读并完全了解和接受本协议的内容，签署和履行本协议是自愿的，全部意思表示真实;其法定代表人或代理人的签字已经过合法授权。
3、甲方向乙方提供的所有文件、资料、报表和凭证等是准确、真实、完整和合法有效的。
4、甲方保证不存在任何涉及抵押物的、并将会对抵押物的价值造成严重不利影响的任何查封、诉讼、扣押、仲裁或其他争议事件。
5、借款合同项下本息全部结清前，并经乙方事先同意，除本合同项下所设的抵押外，甲方不得在抵押物上设立其他任何担保，亦不得对抵押物做出赠与、转让、出售、出租或以其他任何方式处置抵押物，否则，应向乙方承担赔偿责任。
6、甲方应及时将可能影响抵押物价值的任何事件(包括但不限于涉及抵押物的任何查封、扣押、诉讼、仲裁、拆迁或其他争议事件)通知乙方。由于甲方的过错或其他任何原因造成抵押物价值减少的，甲方应立即采取措施防止损失扩大，并应在15日内向乙方提供乙方认可的与减少价值相当的担保，或提前结清全部借款本息。
7、甲方应积极配合乙方对抵押物的检查。当抵押物因意外毁损或灭失，以及其他原因导致价值减少，足以影响本合同项下借款本息清偿的，甲方应及时将情况告知乙方并提供新的抵押物或恢复抵押物的价值或提前结清借款本息。
8、借款合同履行期间，如果借款人未能按时、足额履行还款义务导致乙方承担担保责任后向人民法院申请强制执行或提起诉讼请求人民法院处置、变现抵押物的，甲方应积极配合办理过户及相关手续。
9、抵押物权存续期间，抵押物被列入拆迁范围的，甲方应在三日内书面通知乙方，抵押物拆迁补偿金或置换财产继续作为抵押财产，不足部分甲方应在达成拆迁协议之前提供新的符合乙方抵押条件的抵押物重新办理抵押登记或结清全部借款本息。
10、本合同履行期间，甲方与第三人就抵押物发生任何纠纷的，须在三日内以书面形式通知乙方;如果影响乙方在本合同项下的权益而给乙方造成损失的，甲方应向乙方承担足额赔偿责任。
第十条如借款期限届满，借款人全部结清借款本息的，乙方应自借款人全部结清借款本息之日起三个工作日内为甲方办理解压手续。
第十一条本协议自签订之日起生效。
甲方(盖章)：乙方(盖章)：
法定代表人或法定代表人或
授权委托人(签字)：授权委托人(签字)：
年月日年月日
抵押反担保合同 篇7
编号：
反担保保证书
（法人反担保）
反担保保证书
（法人反担保）
致：（以下简称贵公司）
根据贵公司与（下称债务人）签署的编号为 的《委托担保协议书》的规定，贵公司为债务人向 （下称债权人）所申请的期限为（年/月）金额为（币种） 万元 （贷款/承兑汇票/信用证/综合授信/保函/其他）提供担保。
本公司 （下称反担保人）应债务人的请求，愿意以反担保人的身份向贵公司提供反担保，现出具以贵公司为唯一受益人的、无条件的、不可撤销的、连带责任的反担保保证书（下称反担保书）：
1、本反担保书担保的债权种类为：
依据债务人与贵公司签订的《委托担保协议书》的约定，由贵公司为债务人向债权人提供的金额为 （币种）万元的（贷款/承兑汇票/信用证/综合授信/保函/其他）项下债务担保而对债务人享有的债权。具体的内容以债务人与债权人签订的合同或协议、贵公司与债权人签订的保证合同或保函以及债务人与贵公司签订的委托担保协议书之约定为准。
2、本反担保书担保的范围包括：
2．1 贵公司为债务人担保的债务本金、利息、罚息、复利、违约金、损害赔偿金、债权人实现债权的费用以及担保费、逾期担保费、滞纳金、利息、违约金、贵公司实现债权的费用等。
2．2 债权人及贵公司实现债权的费用包括但不限于诉讼或仲裁费、财产或证据保全费、执行费、律师费、评估费、拍卖费、鉴定费、差旅费、调查取证费等。
3、本反担保书的保证方式为连带责任保证；在反担保人按反担保书约定承担责任之情况下，如还有其他保证反担保人的，各反担保人承担连带共同保证责任。
4、本反担保书项下的保证期间为：自本反担保书生效之日起，至贵公司代债务人向债权人偿还担保债务之日后两年止。
5、本反担保人保证对债务人的上述全部债务负有法律上和经济上代为清偿的义务和责任。若债务人未能按约履行其与债权人签订的借款合同或相关合同或协议以及其与贵公司签订的委托担保协议中约定的义务，本反担保人保证在收到贵公司通知书后五个工作日内无条件地代为清偿，不得有任何异议。
6、本反担保人特别保证：如贵公司还同时享有由债务人或其他任何第三人提供的物的反担保或连带责任保证反担保，不论贵公司是否向上述物的反担保人或其他连带责任保证反担保人提出承担反担保责任的请求，本反担保人自愿优先承担对贵公司的连带保证反担保责任，并承诺放弃一切抗辩权。
本反担保书所担保的债权同时存在债务人提供物的担保的，贵公司有权要求本反担保人先于物的担保承担保证担保责任。
债务人提供了物的担保的，贵公司放弃该担保物权、担保物权顺位或者变更担保物权的，本反担保人同意继续按照本反担保书的约定提供并承担连带责任保证。
7、若贵公司在保证期间依法将债权转让给第三人的，则本反担保保证债权同时转让，本反担保人在原保证担保的范围内对受让人承担反担保保证责任。若在保证期间，贵公司为债务人担保的债务的主合同发生变更的（包括但不限于主合同的标的、数量、价款、币种、利率、履行期限、履行地点及方式等内容变更）,则本反担保人同意继续对变更后的主合同项下债务向贵公司承担连带保证责任。
8、本反担保书的效力独立于债务人与债权人签订的合同或协议、贵公司与债权人签订的保证合同或保函以及债务人与贵公司签订的委托担保协议等相关合同或协议，本反担保书不受上述合同或协议效力的影响，上述合同或协议无效不影响本反担保书的效力。
9、本反担保人在此确认并保证：
9．1 本反担保人具有独立的法人资格；依照有关法律、公司章程及公司财务状况，本反担保人有权作出并有能力履行此项担保；
9．2 本反担保人将按贵公司要求提供企业财务报表及其它有关文件，并保证提供的所有资料均是真实的，对其真实性承担法律责任；
9．3 本反担保人接受贵公司以任何方式进行的定期或随时的检查和监督；
9．4 未经贵公司同意，本反担保人不得出租、出售、转移、转让或以其它方式处分企业资产清单上所列财产；
9．5 如需变更企业名称、经营范围、注册资金、法人代表、地址、电话等工商登记事项或发生企业分立、合并以及其它重大经营决策的改变时，应提前30天书面通知贵公司，并不得影响贵公司的权益。
10、本反担保是反担保人的连续性义务和责任，其连续性不受任何争议、索赔和法律程序的影响，也不因债务人分立、合并、重组、改制、破产、无力清偿、丧失企业资格、更改组织章程或发生其他任何变化而有任何改变。对本反担保人的违约情形，贵公司有权向有关部门或单位予以通报，有权通过新闻媒体进行公告催收。
11、本反担保书适用中华人民共和国法律。因反担保书引起或与之相关的任何争议，首先协商解决，协商不成的，应按以下第项规定的方式解决：
（壹）向本反担保书受益人所在地人民法院提起诉讼。
（贰）向 仲裁委员会申请仲裁。
12、本反担保书自反担保人签字或盖公章之日起生效。
13、贵公司的任何通知以及向反担保人提出的要求可以书面形式按本反担保书列明的地址送达反担保人，反担保人联系方式发生变化，反担保人在变化后三个工作日内书面通知贵公司。任何通知或要求按照该联系方式发送，应视为在下述时间送达：①如为信函，以邮戳所示日期为送达之日；②如为传真，发送之日即为送达之日；③如为专人递送，收件人签收之日为送达之日；④如交由专业快递公司递送的，以寄件人交寄后满三日为送达之日。任何文件或要求送达到反担保人的地址或指定联系人，即视为送达。
反担保人：（盖章）
法定代表人或授权代理人（签字按指模）： 电话：
指定联系人： 年月 日
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