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甲方（遗赠人）：___________（姓名及住址详述）
乙方（受赠人）：___________（姓名及住址详述）
兹有甲乙双方，就遗赠事务，达成如下共识：
1. 甲方拥有的____________________（遗赠财产详情），在其离世后，将转赠予乙方。财产所有权凭证为：
（注明证实甲方所有权的凭据，例如房产则需房产所有权证书）。
2. 乙方承诺，每月十日前向甲方提供生活费________元，医疗辅助费________元（可另约定其他资助项目）。
3. 甲方辞世后三十日内，乙方须办理赠与财产的所有权转移程序。逾期未办理，则视作放弃遗赠，相关财产将依循法定继承处理。
4. 甲方负责遗赠财产的保养，不得擅自处置。若甲方故意损毁或赠与他人，乙方有权要求修复、替换或取回财产；甲方拒绝配合时，乙方有权中止本协议。
5. 乙方应按时履行给付义务，逾期则甲方有权要求执行协议条款。连续三月未给付款项，甲方保留中止协议的权利。
6. 本协议自双方签署之日生效，共持两份，各执其一，具备同等法律效力。
甲方签字：___________ 日期：____年__月__日
乙方签字：___________ 日期：____年__月__日
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