【前言】本文是热心会员“lkhne30”分享的糖尿病工作计划，以供借鉴。
一、工作规划
1、搭建慢性病基本信息系统，利用现有网络对新诊断的糖尿病患者开展登记和档案保管，明确慢病管理的工作制度，并由相关领导承担，确保责任到人。
2、根据居民健康档案及健康检查等方式，及时发现糖尿病患者，提升初期诊断治疗的比例。
3、加强对基层糖尿病患者的随访管理，提高糖尿病的规范管理和控制水准，提高病人的自我管理能力与知识技能，以减少或延缓并发症的发生。
4、以医院为核心，借助村卫生室，从人群预防与个人干涉两个层面探寻建立县疾控中心的管理模式，评定我院的确诊帮助，实施个性化治疗并提供技术支持，促进各村卫生室的随访管理。
5、加强健康教育与促进，定期举办糖尿病专题讲座及公共宣传，普及糖尿病的防治知识，操纵各类风险要素，提高居民的健康意识。
6、创建规范化的糖尿病档案管理系统。
二、建册工作规划
1、创建基层居民健康档案，保证基础服务总数基线调查率达到90%以上;
2、为糖尿病患者建立健康档案，包含随访纪录、医治记录以及健康教育记录。
三、实施措施
实行慢病工作制度；在基层普及糖尿病预防控制，打造综合防治体制。
1、糖尿病的检查
根据健康档案的建设、健康检查、基层卫生院的医疗服务、免费测量血压和血糖等形式，及时鉴别糖尿病患者。
2、糖尿病患者的登记
将鉴别出的高血糖及糖尿病患者进行系统登记和管理。
3、糖尿病患者随访管理和转诊
根据患者的临床情况和综合治疗方式，对糖尿病患者进行相应的随访及管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。实施药物与行为治疗，患者病情符合转诊条件时，需及时转到上级医院，待病情稳定后再转到村卫生室继续后续治疗与随访。同时，帮助病人制订自我约束计划，提供必要适用。
糖尿病高危人群的健康指导与干涉
1、糖尿病高危人群的识别与检测。
根据糖尿病高危规范，根据日常就诊、健康检查及主动筛选等多种形式，发觉高危人群。
2、对高危人群的健康指导与干涉。
融合人群与个体健康指导，进行健康教育，协助高危人群纠正不良生活方式，提高对糖尿病和相关危险因素的认知，并及时测量血压和血糖。
基层一般人群的健康教育
依据基层群体的健康需求，进行广泛的糖尿病防治知识宣传，倡导健康生活方式，激励住户改变现状习惯，以降低糖尿病风险。
1、在我院及各村卫生室设定糖尿病防治知识宣传窗，每年公布至少4次相关知识，制作宣传单根据村委会和医疗点发放至基层住户。
2、落实慢病宣传日活动，以世界高血压日（5月17日）、全球无烟日（5月31日）、全国高血压日（10月8日）、联合国糖尿病日（11月14日）等为契机，运用健康教育宣传栏、健康咨询等方式，开展健康教育与知识传播。
3、在辖区内开展免费的血糖检测活动。
四、培训
根据《我国糖尿病预防指南》，对村卫生室的乡村医生开展定期培训，必要时提升培训次数，以提高糖尿病管理的品质。
五、评定
1、过程评估
动态管理糖尿病建册状况、随访管理实施情况、双向转诊执行情况及患者满意度等。
2、效果评价
糖尿病防治知识的知晓率、糖尿病有关不良行为的变化率以及血压、血糖控制情况及药物治疗的规范化。
六、督导与考核
1、医院负责监督和考核辖区内的村卫生室，并及时沟通考核结果以推动工作改进。
2、各村卫生室需制定内部工作制度和质量控制规章，提高自身检查力度。
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