下面是范文网小编分享的施工合同范文4篇(装修施工合同范本最新),以供借鉴。
施工合同范文1
甲方:
乙方:
经甲乙双方协商一致,就甲方委托乙方建造关津乡育林学校校园绿化工程。签订以下协议。
一、工程概况。
1、工程名称:关津乡育林学校校园绿化工程。
2、工程地点:关津乡育林学校。
二、工期。工程工期从20xx年2月25日至20xx年3月5日为期10天。
三、工程合同价款。经协商本合同总承包价为人民币玖千捌百柒拾伍圆整。
四、承建方式。乙方对绿化工程包工。包料。包质量。包验收合格。包文明施工。
五、工程付款办法。工程完工后甲方验收合格,于三月底向乙方支付工程合同价款。
六、工程质量要求。
1、乙方严格要求完成施工任务,完工验收后三个月为绿化种植保期。在保养期内出现质量问题,由乙方负责。
2、工程完工后,乙方负责施工范围内垃圾的清理,做到工完场清。
七、合同生效与终止。
1、本合同自双方签字并加盖公章后生效,工程保质期满,合同即告终止。
2、本合同壹式两份,双方各执壹份,具同等法律效力。
八、项目清单附下:
甲方负责人签字:乙方签字:(单位盖章)
年月日:
施工合同范文2
甲 方:江苏润科投资发展有限公司
乙 方:南通建工集团股份有限公司
为加强施工安全管理,依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国安全生产法》以及有关安全环保管理的法律法规,经甲乙双方共同协商,并本着自愿、公平、一致的原则,就乙方在为甲方提供工程服务过程中的安全施工环境保护事项达成如下协议。
第一条 工程概况
一、工程名称:南京医科大学康达学院迁建项目
二、工程性质:政府工程
第二条 甲方的权利和义务
一、甲方的权利:
1、有权对乙方的资质和安全环保业绩进行审查。
2、有权要求乙方建立安全组织机构,严格执行国家安全环保法律法规及甲方和上级有关各项安全环保规章制度。
3、有权要求乙方针对作业项目制定健康安全环境的安全保证措施方案,并进行审查和备案。
4、有权要求乙方维护好甲方的安全环保设施、设备和器材。
5、有权对乙方使用的设备、设施进行安全管理。
6、有权对乙方施工作业现场的安全环保情况进行监督检查,有权按相关规定进行处罚或其它处理。
7、发生事故后,有权根据有关规定组织、参与事故的调查。
二、甲方的义务:
1、认真贯彻落实国家有关安全环保法律、法规、标准及规范和甲方及其上级有关安全环保规章制度。
2、对乙方进入甲方区域作业的人员进行入厂安全教育及办理相关入厂手续。
3、在作业前应对乙方进行安全交底,如向乙方提供与乙方作业相关的甲方的有毒有害、易燃易爆物品及地下管线等状况的数据。明确施工作业区的范围、危险点源及安全管理要求。
4、为乙方提供工程合同中规定的安全作业需要的环境条件。
5、发生事故后积极组织抢险,防止事故扩大。
第三条 乙方的权利和义务
一、乙方的权利:
1、有权对甲方的安全环保工作提出合理化建议。
2、在日常作业中,对甲方违章强令乙方冒险作业,有权拒绝执行;对由此产生的打击报复,有权向有关部门举报。
3、有权要求甲方提供符合安全施工作业的环境条件。
4、有权要求甲方在作业前进行安全交底,提供有关有毒有害、易燃易爆物品及地下管线等状况的数据。明确施工作业区的范围、危险点源及安全管理要求。
5、发生严重危及乙方人员生命安全的不可抗拒紧急情况时,乙方有权采取必要的措施避险。
二、乙方的义务:
1、严格按照“安全第一,预防为主”的安全工作方针,强化施工作业人员安全环保意识,服从甲方相关部门的安全管理。
2、必须健全安全组织机构,建立安全生产责任制,严格遵守国家有关安全、消防、环保方面的法律法规及甲方和上级的各项安全环保规章制度。
3、根据工程服务安全施工作业的需要,乙方应在安全评价的基础上根据甲方要求编制《安全风险评价报告书》,针对施工作业项目制定健康、安全、环境措施方案,经甲方审批并备案。
4、乙方应编制并提供的相关资料:(1)安全组织机构及网络图、安全工作计划、安全防火主要负责人和安全专业人员名单及联系方式;(2)安全教育与培训;(3)现场安全检查和日常检查;(4)现场安全施工的协调;(5)现场安全卫生与急救;(6)现场运输与交通安全;(7)高处作业与脚手架;(8)用火作业与消防;(9)起吊作业;(10)有毒有害作业与防护;(11)施工用电安全;(12)现场照明;(13)粉尘作业防护和噪声防护;(14)有限空间内作业;(15)防暑降温与防寒防冻;(16)废料、废气及废水的处理和排放;(17)安全施工措施的编制与批准;(18)事故报告与调查处理;(19)其它。
5、在作业前要组织所有参加作业的人员接受甲方的入厂安全教育,同时,乙方要对直接参加施工的'人员有针对性地进行安全教育培训 ,内容包括安全施工方案和安全施工方法、企业的安全注意事项和规章制度、作业现场的危险性及安全措施、作业可能发生的事故和应急方法等,并进行安全培训考试,考试合格者方可进入施工现场从事作业。
6、特种作业人员必须具有相应的资格证书。
7、在施工区域内搭建临时建筑物应事先提交申请,并有具体区域相邻建筑、管线位置图,经甲方有关部门审批后方可搭建。
9、在施工作业现场必须设有安全警示标志,施工作业现场危险区域,夜间设红灯警示。
10、严禁进入非施工作业区域或场所,不得乱动乱碰或拆卸甲方任何设备零件或附件;自觉维护作业区域内的建构筑物、设备管线和安全消防设施,在作业中可能对其构成影响和威胁时应立即提出并采取妥善措施予以保护。
11、进入施工作业现场的各类人员,必须按规定着装、配戴安全帽,特种作业人员必须按特殊工种配备劳动保护用品。
12、未经允许,不准占用消防通道,需占用或破路工程,必须按有关规定办理手续,在规定时间内完工后,立即恢复道路的正常使用,以保证消防通道畅通。
13、发现作业过程中有不安全行为、隐患、重大险情,应采取有效措施及时处理并报告甲方。
14、发生事故时,应积极抢险,服从统一指挥,避免事故进一步扩大,并按要求及时上报事故。
15、不得使用不符合国家、行业标准和甲方规定的原材料、设备、装置、防护用品、器材、安全检测仪器等。
16、承担所属施工作业人员的工伤保险以及施工期间的自有及租用设备的保险责任。
17、施工中产生的废水、废气、废渣以及废料,必须达到环保排放要求方可排放或按要求回收,存放到指定场所。
18、产生噪声污染的工程项目,施工前必须采取消音措施,达到环保要求后,方可施工。
19、在环保设施施工中影响环保设施正常运行、穿越或迁移污水管线等必须经有关部门批准,方可施工。
20、注重文明施工,做到工完料净场地清。作业结束后,须经甲方安全环保部门和施工主管部门及上级部门检查验收签字。
21、乙方招用的分包商,应经甲方审批认可,并具备承担工程服务项目的施工资质和安全资格。从事特种作业的人员必须经过专业培训并取得特种专业资格证书。乙方招用的分包商的安全责任由乙方承担。
第四条 违约责任及处理
一、甲乙双方违反本协议要求,未造成事故时,依据协议约定对违约者进行处理(包括但不限于支付违约金、停工整改、赔偿损失等)。
二、甲方违约造成的事故,甲方承担全部责任,并按规定追究有关人员责任及上报。
三、乙方违约造成的事故,乙方承担全部责任,并按规定追究有关人员责任并报告甲方;由于乙方工程质量、检修质量及购买的原材料质量导致的事故,由乙方承担全部责任。
四、甲乙双方共同违约造成的事故,按双方责任大小承担相应责任,并按规定追究有关人员责任并上报。
第五条 发生事故时,甲乙双方均有抢险救灾的义务,所发生的费用由责任方承担。
第六条 发生事故,由事故责任主体单位上报事故;经事故调查确认责任;事故报告和调查应按照国家和上级的有关规定进行。
第七条 由于不可抗力造成协议项目施工作业事故及产生的损失,由双方各自承担相应的损失。
第八条 对乙方发生事故后弄虚作假、隐瞒不报、迟报或谎报,一经查出,按有关规定处罚,情节严重的,取消其进入甲方市场资格。
第九条 纠纷解决的方式:本协议履行过程中发生的任何争议纠纷,双方应通过友好协商方式解决。如协商不成,按工程服务合同所约定的争议解决方式解决。
第十条 本协议是工程服务合同的重要组成部分,与工程服务合同具有同等法律效力。
第十一条 本协议与工程服务合同的实际履行期限一致。如果主合同因故需要变更期限,本协议相应与之变更至相同期限。
第十二条 协议中的有关名词如违章、事故、不可抗力等,按国家的法律法规的规定解释。
第十三条 针对协议需明确的具体安全环保要求另行说明。
第十四条 本协议自双方签字盖章后生效。
第十五条 本协议一式二份,甲方一份,乙方一份。
甲 方(盖章): 乙 方(盖章):
负责人(签字): 负责人(签字):
年 月 日 年 月 日
施工合同范文3
乙方:
甲方现将 外墙涂料工程委托乙方施工,双方应遵守平等、自愿、公平和诚实信用的原则,经甲、乙双方充分协商,达成如下条款:
一、工程概况
1、工程名称:
2、工程地点:
二、承包范围:
外墙涂料工程。
三、承包方式:
包工包料包质量,包质量十五年以上。
四、工程内容:
粉刷外墙。
五、工程材料:
本工程使用涂料为品牌,颜色以甲方确定的色板为准,材料到达现场必须经甲方代表验收,质量达到国家标准后可投入使用。
六、工程造价:
1、本工程外墙涂料综合单价 元/平方米,此报价含税款(综合单价包括人工费,材料费,做法工序:专用腻子二遍、底漆一遍、面漆二遍)。
2、面积:按实际施工面积计算。
3、结算造价:工程量按实际施工面积计算,若有设计变更可按实际调整。完工后,付清所有的工程款(扣除5%的质量保证金)。
4 、工程款支付:工程开始预付总工程款20%,工程完工后付至总工程款的80%,竣工结算后付至总工程款的95%,剩余5%做为质保金,一年后付清。
七 、工程质量
1、乙方在施工时必须严格按照现行的施工规范《建筑装饰工程施工及验收规范JGJ73-91》精心组织施工,确保工程质量达到100%合格,若有减少施工工序的操作,甲方将拒绝支付工程款。
2、乙方进场时必须对外墙基底进行清理,如发现有裂缝必须先做处理后,才能进入外墙涂料工程的施工。
3、涂料施工基本要求:
(1)、修整基面时,必须细心注意修补,休整处接着要绝对平整,与原基面胶接要结实。
(2)、乙方在施工过程中,必须做好接口、重要部位的处理,线条顺直,感观良好,确保颜色一致,细部构造工艺要细致,符合操作规程。
八、双方责任
1、甲方责任
(1)、在施工前向乙方提供施工图纸及相关资料。
(2)、提供进行施工的场地及库房(不负责看护)。
(3)、提供水源、电源。
(4)、配合乙方在施工现场的管理工作。
2、乙方责任
(1)、按施工图纸进行施工,做好自检工作,确保工程质量和工期。
(2)、按施工安全规定采取预防事故的措施,确保施工安全和第三者的安全。
(3)、管理维护现场清洁,及时清除垃圾和不用的临时设施。
(4)、自竣工之日起两年的`保修期,如有施工质量问题,乙方负责免费返修。
(5)、如发生安全问题,一切责任由乙方全部承担
九、违约责任
1、合同签订后,未经双方协商同意,任何一方不得随意变更合同内容和解除合同,否则,须赔偿因此给对方造成的一切经济损失。
2、如乙方进入现场施工后,没有完成合同工作量中途退场者,已完成达到约定质量部分均按合同价款的70%予以结算。
3、本合同签订后,未经甲方同意,乙方不得转包工程。否则,甲方拒绝支付工程款,所产生的一切费用由乙方承担。
十、本工程保修期为两年,如两年内出现空鼓、脱皮、变色、龟裂等一切质量问题乙方无常进行维修,接甲方通知48小时内未进行处理甲方有权自行维修,所产生的费用在乙方保证金内支付。如乙方未及时维修所带来的一切损失均由乙方承担。
十一、本合同一式两份,双方签字盖章并签证后生效。双方各执一份。
甲方乙方
年 月 日年 月 日
施工合同范文4
发包方:_____(以下简称“甲方”)与承包方:_____(以下简称“乙方”)为维护双方的权益,根据现行的法律、法规和规章,结合本工程的具体情况,签订本合同,并遵照执行。
第一章 合同背景
第一条 施工地点位于_____市_____区_____路_____弄_____号_____室,(以下简称“该房屋”)。该房屋竣工验收合格,并已交付使用。
第二条 甲方委托乙方施工,使房屋安全、卫生、美观、适于居住、方便生活、令人心情愉悦。
第二章 施工单位资格
第三条 乙方是经过工商行政管理机关核准登记的企业法人,通过最近一次企业年检,具有经建设行政主管机关审定的从事民用建筑装饰装修工程的资质,资质等级符合本次施工的要求。乙方不具备营业资格或相应资质的,甲方有权终止本合同,乙方应当立即返还甲方已支付的费用,并赔偿乙方损失。
第四条 本合同签订前,乙方应向甲方出示《营业执照》、《资质证书》原件。
第三章 施工内容
第五条 该房屋属_____结构,房型为_____房_____厅_____厨_____卫,建筑总面积为_____平方米;施工的是其中的_____房_____厅_____厨_____卫,施工面积为_____平方米。详见作为本合同附件(一)的《房型图》中红线匡定部分。
第六条 施工内容和做法说明如下(不够可附页):
(一)厅:地面部分_____,墙面部分_____,天棚部分_____,门窗部分_____,其他_____;
(二)房:地面部分_____,墙面部分_____,天棚部分_____,门窗部分_____,其他_____;
(三)厨:地面部分_____,墙面部分_____,天棚部分_____,门窗部分_____,其他_____;
(四)卫:地面部分_____,墙面部分_____,天棚部分_____,门窗部分_____,其他_____;
(五)其他:地面部分_____,墙面部分_____,天棚部分_____,门窗部分_____,其他_____;前款没有说明的,依作为本合同附件(二)的《装修施工图》确定。
第四章 材料、设备和价款
第七条 施工使用的材料和设备见作为本合同附件(三)的《主要材料报价单》、作为本合同附件(四)的《辅助材料报价单》,乙方的人工费见作为本合同附件(五)的《人工费报价单》。
第八条至第十三条在乙方提供施工使用的材料、设备以及劳务的情形下适用
第八条 该房屋工程总价款为_____元,其中材料费_____元、人工费_____元、管理费_____元、设计费_____元、垃圾清运费_____元、税金_____元、其他费用_____元。工程总价款是各分项价款的总和。
前款所述的总价款和分项价款是乙方的预算价格。结算价格超出预算价格的,甲方按预算价格支付工程总价款;结算价格低于预算价格的,甲方按结算价格支付工程总价款。第九条 乙方对材料费、人工费、管理费、设计费、垃圾清运费的报价,不得超过本合同签订时该费用的市场平均价格。
乙方在本合同中的报价超过市场平均价格的,按市场平均价格结算。
双方对前款所述的市场平均价格有异议的,可以委托价格评估部门评估,价格评估部门的评估结论,双方应当接受。
第十条 乙方应在《主要材料报价单》和《辅助材料报价单》中注明材料和设备的名称、生产厂厂名、厂址、品牌、型号、规格、等级、价格和数量。
乙方提供并已经使用的材料和设备与《主要材料报价单》和《辅助材料报价单》的规定不符的,甲方有权选择以下列方式之一处理,乙方应当接受:
(1)甲方同意继续使用的,乙方免收该材料和设备的费用;
(2)甲方不同意继续使用的`,乙方应当根据《主要材料报价单》和《辅助材料报价单》的规定更换和重做,更换后的材料和设备费减半收取,原工期不变。
第十一条 乙方应当提交说明书、保修单、环保说明书和购货发票复印件,甲方要求与原件核对的,乙方应当同意。发票上应当载明产品名称、品牌、型号、规格、等级、价格和数量。
第十二条 乙方提供的材料和设备质量必须符合国家标准,有质量检验合格证明和有中文标识的产品名称、规格、型号、生产厂厂名、厂址等,不得使用国家明令淘汰的建筑装饰装修材料和设备。
乙方提供的材料和设备必须符合国家环保标准,包括但不限于完工后的室内空气质量,辐射、照明和噪音强度等指标,使甲方达到安全居住、生活的目的。
乙方违反前两款规定的,应当立即更换和重做,更换后的材料和设备不再收费,原工期不变。
第十三条 甲方变更施工内容的,乙方应当同意。工期、总价款、《主要材料报价单》和《辅助材料报价单》的内容相应变化的,经甲方书面确认后生效。
第十四条至第十六条在甲方提供施工使用的材料、设备,乙方提供劳务的情形下适用
第十四条 该房屋的工程总价款为_____元,其中人工费_____元、税金_____、其他费用_____元。
第十五条 甲方提供的材料、设备,应当按时送到现场,乙方应办理验收手续。甲方提供的材料、设备不符合国家标准的,乙方应在验收后以书面形式向甲方提出,甲方仍表示使用,造成损失的,由甲方承担责任。甲方供应的材料、设备运抵现场,经乙方验收后发生损坏的,乙方应当赔偿。
第十六条 甲方提供的材料和设备,均应用于本工程;未经甲方同意,乙方不得挪作他用。
因乙方原因导致甲方提供的材料和设备短缺或被更换的,乙方应按短缺材料和设备的价款或材料和设备被更换前后差价的10倍赔偿甲方。
第五章 付款方式
第十七条 工程款按以下方式支付:
(一)本合同签订后,开工前二至五日,甲方支付相当于总价款30%的工程款;
(二)完成50%的工程量之日后的三日内,甲方支付相当于总价款40%的工程款;
(三)竣工验收后三日内,甲方支付相当于总价款25%的工程款。
(四)竣工验收合格一年后或双方约定的保修期满,甲方支付相当于总价款5%的工程款。
甲方支付工程款,乙方的业务员或施工人员收取的,视为乙方收取。
第十八条 因变更施工内容导致总价款增减的,甲方在竣工验收合格之日支付或收取增、减部分的款项。
第十九条 双方款项往来,均应出具收据。施工结束,甲方全额付清应付款项后,乙方应当出具合法发票。
第二十条 竣工验收合格后,甲方有权留取相当于工程总价款的5%的保修基金。竣工验收合格后一年内没有发生工程质量问题的,甲方应将保修基金全额退还乙方。
第六章 结算
第二十一条 工程竣工,甲方验收后对价款有异议的,可以要求不超过七日的核价期,核价期内,甲方有权暂停向乙方付款,乙方应当同意。甲方若委托第三方进行评估的,核价期至取得评估报告之日届满。
甲方委托第三方评估价格的,以《主要材料报价单》和《辅助材料报价单》约定的价格作为计算总价款的依据,按照评估结果结算总价款,乙方应当同意。
第七章 工程进度
第二十二条 本工程于_____年_____月_____日开工,_____年_____月_____日竣工,工期为_____天。每日施工时间为_____时_____分至_____时_____分(_____时_____分至_____时_____分休息)。
工期中施工时间内,乙方未施工的,不论工程是否竣工,未施工的每1日按延误工期1日处理。不满1日的按1日处理。
第八章 施工
第二十三条 乙方指派_____为工程驻工地代表,负责本合同的履行,包括根据要求组织施工,协调、处理由乙方负责的各项事宜。乙方对其指派的驻工地代表的行为均予认可。
乙方更换驻工地代表的,应当书面通知甲方;甲方收到更换通知前,乙方对原驻工地代表的行为应当认可。
第二十四条 乙方应当自行施工,未经甲方同意,不得将本工程转包给任何第三方。
第二十五条 工程执行dbj08-62-97《住宅建筑工程技术规程》、 db31/t30-1999《住宅装饰装修验收标准》,以及国家和本市建筑行政主管部门制定的其他标准、质量评定验收标准和双方的约定。
第二十六条 施工期间,甲方及其代表有权在现场查看、了解、检查施工情况,乙方应当配合;但甲方不得因此影响乙方施工。
第二十七条 乙方应当按照工程建设强制性标准和其他技术标准施工,按照甲方认可的设计、施工方案和做法说明完成工程,确保工程质量,不得偷工减料。
第二十八条 施工期间,甲方修改设计方案并相应地变更施工方案、增减施工内容的,应在变更的项目施工前通知乙方,乙方应当根据甲方的要求施工。
甲方变更、增减施工项目的,应当与乙方签订作为本合同附件 (六)的《工程项目变更单》。
因甲方变更工种项目引起竣工日期和工程总价款变化的,按本合同第十三条的规定处理。
第二十九条 乙方在施工中不得变更建筑主体和承重结构,不得擅自折、改供暧、燃气管线,或实施其他影响建筑结构,危害使用安全,和超过住宅原设计标准的行为。
甲方要求实施前款规定禁止的行为,乙方可以拒绝,但应当提供修改意见。
第三十条 乙方应当遵守施工安全操作规程,采取必要的安全防护和消防措施,保证作业人员安全,避免甲方房屋和其他财产的损失。
乙方违反前款规定,造成损失的,应当赔偿。
第三十一条 施工中,不得侵占公共空间,不得损害公共部位的设施。乙方违反前款的规定,引起相邻纠纷和与物业公司及任何第三方的纠纷的,应当负责处理,造成甲方损失的,应当赔偿。
第三十二条 施工现场发生的水、电、煤气、电话等公用事业费用由甲方承担,但日平均支出超过以下限额的,超过的部分由乙方承担:水费_____元/日,电费_____元/日,煤气费_____元/日,电话费_____元/日。
前款所述施工现场每日发生的各项公用事业费为施工期间该项费用的总额与施工天数的比值,以公用事业企业的付款通知或收据为认定费用的依据。
第九章 验收
第三十三条 隐蔽工程完工后,乙方应在完工前三日书面通知甲方验收,甲方应当按乙方通知的时间参加验收。甲方不能按时验收的,应当通知乙方另行安排时间。
甲方无法及时验收,可能导致乙方延误工期的,乙方可以组织人员验收,甲方应当接受验收结果。甲方事后要求复验的,乙方应当按要求办理复验,复验合格的,复验、返工费用由甲方承担,工期予以顺延。
第三十四条 工程竣工后,乙方应在竣工前五日书面通知甲方验收,甲方应自接到通知后七日内按照工程设计合同约定和相应的质量标准组织验收,验收合格的,办理验收移交手续,签署作为本合同附件(七)的《工程质量验收单》和作为本合同附件(八)的《工程结算单》。乙方应当出具作为本合同附件(九)的《住宅室内装饰装修质量保修书》。甲方在规定的时间内不能组织验收的,应当及时通知乙方另定验收日期,验收合格的,甲方承认原竣工日期。
第三十五条 乙方因施工质量问题导致甲方或第三方人身、财产损失的,不得因甲方已经或未按照本合同第三十三条、第三十四条的规定验收,免除赔偿责任。
第十章 保修
第三十六条 工程保修期三年。有防水要求的厨房、卫生间和外墙面的防渗漏为五年。保修期自竣工验收合格之日起计算。
第十一章 违约责任
第三十七条 甲方违反本合同第十七条第一款的规定,每逾期1日,应按逾期未付款金额的万分之四向乙方支付违约金。
第三十八条 乙方违反本合同第二十二条的规定,每逾期一日,应当支付对方_____(100元-500元)的违约金;但因甲方的原因或经甲方书面确认的变更施工项目等原因而延长工期的除外。
第三十九条 乙方违反本合同第二十五条、第二十七条的规定,甲方有权解除本合同,并要求乙方赔偿损失。
第四十条 乙方违反本合同第二十九条第一款的规定,甲方有权要求乙方重做或解除本合同,原工期不变,造成甲方损失的,乙方应当赔偿。
第四十一条 甲方违反第三十四条第二款的规定,造成乙方损失的,甲方应当赔偿。
第四十二条 本合同生效后,任何一方要求终止合同的,经结算已完成的工程款,提出终止合同的一方支付另一方相当于工程总价款10%的违约金后,本合同终止。
第十二章 其他
第四十三条 双方因履行本合同发生争议,协商不成的,选择以下第_____种途径解决:
(一)向_____仲裁委员会申请仲裁;
(二)向人民法院起诉。
第四十四条 本合同正本一式四份,甲乙双方各执两份。
甲 方:_____ 乙 方:_____
身份证号码:_____ 法定代表人:_____
委托代理人:_____ 委托代理人:_____
身份证号码:_____ 身份证号码:_____
地 址:____ 地 址:_____
电 话:_____ 电 话:_____
邮 编:_____ 邮 编:_____
日 期:_____年_____月_____日
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