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甲方名字：，性别，民族，出生年月，职业，身份证号：，户口所在地：，联系方式： 。乙方名字：，性别，民族，出生年月，职业，身份证号：，户口所在地：，联系方式： 。(如一方为企业或事业单位，应明确填好公司名称、地址及法人代表) 依据《中华人民共和国民法通则》及相关法律条文，双方在平等自愿、协商一致的基础上，乙方依据人道主义和谐社会的原则，双方自愿达到下列协议：一、本协议签署后，乙方在 日内同意一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次医疗费及其它各种花费，合计rmb 元，甲方需签署收据。此后，乙方不再承担任何其他经济或法律依据，甲方则同意舍弃任何其他权利主张。二、今后甲方如有什么问题，都与乙方无关。三、甲方不得因本事情向乙方主张任何权利，包含提出诉讼，也不能做出任何损害或影响乙方形象和利益的行为。四、本协议的签署并不意味着乙方认可对甲方此事有过错或法律依据。五、若甲方违反本协议，乙方有权要求甲方退还全部费用并赔偿其他损失。六、本协议一式两份，甲方和乙方各执一份，自签名之日起起效。甲方： 乙方： 见证者： 年 月 日
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