【导语】本文是热心会员“q7126”整理的车祸医疗赔偿协议书，欢迎参阅。
一方：_______________ (医疗机构)
另一方：_______________ (患者)
彼此经过充分协商，基于自愿原则达到下列协议：
一、患者基本资料：
名字：_____年纪：_____性别：_____籍贯：_____住址：____身份证号：______住院号：_____疾患诊断：_____治疗结果：__________。
二、彼此评定的医疗事故等级：_____。
三、医疗事故原因：_____。
四、赔付项目及额度
1、医疗费：_____元;
2、误工费用：_____元;
3、住院伙食补助：_____元;
4、陪护费用：_____元;
5、残疾生活补助：_____元;
6、残疾辅助器具费用：_____元;
7、丧葬费用：_____元;
8、被抚养人生活开支：_____元;
9、交通费用：_____元;
10、住宿费用：_____元;
11、精神损害赔偿金：_____元;
12、患者因身亡参加殡葬活动配偶及直系亲属所需的交通费用、误工费用、住宿费用：_____元（不超过_____人）；
总计：_____元。
五、赔偿费支付时间：_____。
六、违约责任条款：_____。
七、其他事项
八、本协议一式两份，经双方签字或盖章后即起效。
甲方：_____________乙方：_____________
代理人：_____________代理人：_____________
日期：_____________
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