【导语】本文是网友“lanye”分享的老年人健康管理的工作总结，欢迎参阅。
基本公共卫生的慢性病管理（如高血压和糖尿病）以及老年人健康管理工作，依据余杭区公共卫生服务的要求，积极实施高血压、糖尿病等慢性疾病的防治与管理，进一步加强老年人健康管理项目的规范性，促进基本公共卫生服务的公平性。针对全镇13个行政村及各社区卫生服务站，依照《中国高血压防治指南》和《中国糖尿病防治指南》，对从事基本公共卫生服务的工作人员进行了全面且细致的业务培训。由此，慢性病和老年人健康管理工作得以规范化，具体总结如下：
一、制定慢性病管理工作计划
依据余杭区公共卫生工作任务和考核要求，结合本镇具体情况，明确了管理目标。管理对象为辖区内所有35岁以上的高血压和糖尿病患者及60岁以上的老年人。各社区卫生服务站的医疗人员（包括农村医生）负责本村（社区）内高血压、糖尿病患者的筛查、评估、登记建档及随访，并制定了相关的筛查和评估管理流程，确保每位慢性病患者和60岁以上老年人均有单独档案，档案中包含个人信息表、个人体检表及随访记录等。填表要求规范、完整，并附上各类医学检查单。明确了镇村两级公共卫生管理的职责分工。其中，镇社区卫生服务中心负责对各社区卫生服务站的医务人员进行培训，整理和上报各类档案资料，力求使本镇的公共卫生管理服务项目在健康管理率、规范管理率和控制率上达到上级要求。
二、定期培训慢性病管理人员
为了确保我镇慢性病管理工作的顺利开展，社区卫生服务中心组织相关工作人员对辖区内各社区卫生服务站的管理人员进行季度培训，分别在中心四楼会议室举行慢性病（高血压、糖尿病）及老年人健康管理方面的培训，参加人员超过40人。培训内容依据《中国高血压防治指南》和《中国糖尿病防治指南》，旨在帮助社区服务站的管理人员熟悉规范管理流程，掌握高血压和糖尿病的筛查、评估、信息采集、登记及建档等工作要求。在工作中要按规定认真填写信息表格，准确记录数据，及时识别和登记目标人群，并定期随访。同时，要求各社区卫生服务站在每月底上报高血压、糖尿病患者的新增和累计人数以及老年人健康管理建档情况，并按实施方案进行定期随访。
同时，借助家庭和患者的积极参与，让他们了解高血压、糖尿病对个人及家庭的危害，教育目标人群自我识别，进而减少疾病发生及其对生活的影响。引导目标人群及老年人倡导“合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理平衡”的健康生活方式，重点关注35岁以上的高血压和肥胖人群，以预防和延缓相关疾病的发生。同时，指导患者按自身情况规范用药，告知他们何时应及时就医，并做好患者转诊记录及后续两周内的随访工作，建立慢性病和60岁以上老年人的健康管理档案，实行每两年一次的健康体检及每季度的随访并提供康复指导，以实现慢性病与老年人健康管理的规范化。
三、全镇慢性病管理工作总结
在20xx年度，根据余杭区公共卫生工作的要求，我镇全面开展了慢性病（高血压、糖尿病）和老年人健康管理服务项目，实现了13个行政村和各社区卫生服务站的筛查、评估和建档工作，落实公共卫生管理工作人员16人，全镇家庭健康档案建档户达到了％，高血压患者管理人数为3895人，管理率为%。糖尿病患者管理人数为684人，糖尿病管理率为%。90岁以上老年人服务人数为96人，服务率为100%。对弱势人群和残疾人服务人数分别为385人和492人，服务率均为100%。所有确诊的慢性病患者均建立了个人管理档案，并按时进行随访，纳入规范管理。
四、待改进的问题和建议
尽管过去一年在慢性病和老年人健康管理领域取得了一定成效，但仍存在部分人群健康意识不足，且旧生活习惯难以改变，有些乡村医生对此工作重视不够，未能按要求开展管理工作或及时上报工作报表。因此，需要加强对各社区卫生服务站负责人及慢性病管理人员的培训，明确工作目标，增强对该工作的重视意识，转变服务态度，增强社区责任感，提高服务水平，同时加速家庭健康档案的信息化管理，以推动社区卫生服务管理工作的进一步规范化。
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