【前言】本文是热心网友“ued171”整理的院感小组年度工作总结，欢迎参阅。
感控科根据《医院感染管理品质考核表》按时在医院及各社区卫生服务站开展自查。现就该季度院感工作情况总结如下。
一、制定整改措施
1. 确定医院感染管理由医务科承担。医院已招骋一名职业医师做为院感专责人员，该人员最近参加了由广东省医院协会举行的《广东医院感染基础理论及实用技能岗位培训班暨20xx年医院感染管理岭南春天论坛》，并通过考核得到医院感染管理岗位培训证书。
2. 调节医院感染管理组织架构，进一步明确医院感染管理委员会、院感专责人员及各科室院感管理小组的职责，同时清楚各职能科室（如医务科、护理部、总务科、药剂科、检验科和防保科）的职责。
3. 制订医院感染管理品质考核表，每周对各科室的医院感染管理情况进行检查。
二、院感工作汇报
1. 自查情况
（1）组织机构建设层面。综合科的实施情况较好，已制定操纵医院感染的工作计划和职责权限。
（2）严格执行无菌操作原则与规程。手术室的无菌观念较强。然而，在门急诊、综合科及妇科发觉棉签未标注打开日期、乙醇、碘伏及盐水未标识打开日期，到期品未定期更换的问题。经过自查反馈后，都已获得改正。医务人员及清洁人员进到产房时未配戴隔离衣、口罩及帽子的问题在妇科科主任和护士长的督促下也获得了有效解决。
（3）消毒隔离制度实施情况。各科室医治车里均配备速干手消毒剂，落实一人一针一管一带一洗手的制度。各诊断室和换药室每日进行两次紫外线杀菌，每两周应用95%酒精擦拭，相关记录健全。
（4）消毒效果的监测。各科室均符合规定，使用的含氯消毒剂每日开展浓度监测并有纪录，戊二醛灭菌剂每周进行浓度监测并有纪录。
（5）医疗废物管理。防保科、妇科及门急诊的生活垃圾桶曾混入医疗垃圾，经过自查反馈后，已进行纠正。
2. 住院病案监测
目前已监测到45例住院病案，其中综合内科16例、综合外科9例、妇科20例，未发现院感少报难题。
3. 院感病案个案调查
该季度共发生4例院感病案，其中妇科1例，综合内科3例，均是呼吸道感染。医务科院感专岗人员已立即展开个案调查，核查具体情况。
4. 医护人员职业暴露状况
该季度发生3起医护人员的职业暴露，其中综合科有2名护士和防保科1名护士。医务科已对相关人员进行解决，开展个案调查登记，并跟踪监测。
5. 每季度进行一次院感培训
6. 诊疗垃圾的分类、运输储存各科室均按要求进行分类收集。医疗废物储存间整洁，有明显的医疗废物警示标识和“禁烟忌食”标志，且医疗废物交接记录健全，运走之后及时将储存间进行清洁和消毒解决。
7. 医院消毒供应中心
供应室维持环境整洁，有紫外线杀菌和擦洗纪录，纪录管理规范。每锅高温蒸汽灭菌都有纪录，并进行试纸监测。
三、存在的问题及提议
1. 门急诊、妇科和儿保科并未构成院感小组并制定工作计划。
提议：未制订院感小组职责及完成工作规划的科室应尽快落实此项工作。
2. 各科室偶尔会出现棉签、乙醇、碘伏及盐水未标注打开日期，到期品未更换难题。
提议：各科室要时刻关注这些物品的开启日期，保证到期品能定期更换。
3. 医疗垃圾包装物和器皿上未贴中文标签，标签内容应包括医疗废物产生企业、产生日期、类型及特殊说明。
提议：医疗垃圾包装物、器皿上应贴中文标签，内容要包含产生企业、日期、类型及特殊说明。
4. 盛放医疗废物的包装物或器皿超出3/4；包装物或容器密封不够严实。
提议：医疗废物盛放量应控制在包装物或容器3/4下列，密封需紧致、严实。
5. 各科室未严肃实行《抗菌药物临床应用指导原则》，无法做到合理用药。医务科对抗菌药的合理应用管控不足。
提议：各科室应严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，保证合理用药。医务科需加强对抗菌药物使用的监督力度。
6. 每月的环境监测实施情况欠佳。
提议：应切实做好每月的环境监测工作。
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