【简介】下面是会员“kkcp56”分享的事故调查报告，供大家阅读。
一、调查背景与事故描述
20xx年4月21日，品保部的质量员在内部检查中发现H1340-411-421(40A)的外板上有两处人为开孔，且其中之一已经影响到母材，导致了较大的质量隐患，并对施工队进行了通报批评。
二、调查细节及经过
经过内部调查，发现事件经过如下：奉董施工队在申请射线检测报告时，正值连续阴雨天气，由于PSV分段的舱室狭小，舱内积水严重，影响了拍片。为尽快排水，施工队的主管临时指派人员进行排水，而采取的方法是直接在外板上开孔，同时操作工人在施工过程中因操作不当割伤了母材。
三、原因分析
1. 直接原因分析：
奉董施工队为了快速赶工，选择在外板上直接开孔以便排水，而且操作人员的技能不足，导致伤及母材。
2. 具体原因分析：
以牺牲质量为代价追求生产和报验进度，反映出施工队管理人员和工作人员对质量的重视程度不够；
错误的排水方式，在外板缝隙直接开孔是不允许的，且伤及母材造成了显著的质量隐患；
质量4M1E分析图如下：
方法不当
质量意识不高
人员技能不足
四、事故反思与思考
针对此次事故，我们提出以下问题：
1. 施工队为何在施工中随意开孔，且是在主焊缝上？
2. 施工队在施工过程中是否明确遵守质量规范？
3. 作业区是否有相关问题的处理记录？
4. 为何该问题拖至品保内检时才被反馈？
五、处理措施
1. 立即实施措施：
根据设计规范及船东、船检的要求，劳务队需及时采取补救措施，并报品保进行超声检测确认。同时，作业区内需对此问题进行全面宣传和学习，确保培训记录和会议纪要的完整。施工队在此过程中表现出良好的认错态度，并积极进行修正，以确保顺利报验。同时对奉董施工队进行通报批评，扣除月度质量考核分数2分，若再有类似行为，将加重处罚。
长期预防措施：
1. 统一思想，提升质量意识。加强劳务队及作业区内的质量观念，严禁粗暴施工，杜绝将其它地方的不当操作带入厂内。
2. 针对此次事件，所有施工队和现场管理人员应引以为戒，严格禁止类似现象再次发生。如果班组下达在焊缝上开孔的指令，则将对此班组进行处理；如果是现场管理人员下达的指令，则将对其进行处罚，金额为500—1000元/次。
3. 此事故报告将作为其他施工队的培训和学习教材，作业区需留存学习记录并有人员签名。
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